近日，國家醫保局局長胡靜林到三明市調研，江湖上關于三明醫改的話題又多了起來。借此東風，有必要對過往關于三明醫改的經典解讀進行系列整理，溫故知新，以饗讀者。本文為系列整理的第一篇——“三保合一”交財政。

　　關于三明模式，2013年底，財政部副部長王保安帶隊組成調研組，赴福建省重點就三明市公立醫院改革情況進行了調研。2014年4月國家財政部曾發布一份調研報告，對其表示肯定；6月，在三明召開的全國醫改座談會亦由衛計委與財政部主辦。所以，財政部已然介入醫改。

　　三明市于2013年6月將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合等三類醫保經辦機構整合成醫療保障基金管理中心，實行三類醫保基金全市統籌。不僅有利于發揮基金大數效應，提高基金抗風險能力，更重要的是在全市基金統籌的基礎上，有利于統一全市三項醫保政策，為制定和實施統一的醫院考核體系、考核指標，同步推進公立醫院改革創造條件。同年6月，三明市將全市各自隸屬不同部門的24個醫保經辦機構，整合組建隸屬于市政府的三明市醫療保障基金管理中心，暫由市財政局代管。各縣（市）相應成立分支機構，實行垂直管理，形成由一個經辦機構直接與醫院發生醫保結算關系。

　　對于這種做法，北京大學國家發展研究院教授、中國衛生部政策與管理研究專家委員李玲認為，三保統一后，成為了醫院的單一支付方，即解決了醫院的財務問題，又加強了對醫院的管理、談判能力。這是一種把分散的財力統一起來，發揮更大的作用的做法。三保統一之后由財政部門管理，醫療保障基金管理中心放在財政部門，正是顯示了財政為醫改兜底。

　　其實，三明市這種政府強力大一統的精神不僅僅體現在醫保管理的整合上。首先，該市將醫藥衛生、勞動社會保障等工作歸口同一個副市長分管，便于統籌協調，推進公立醫院改革。同時，對縣級公立醫院院長實行市衛生局和縣級政府雙重管理，并由市醫改領導小組對全市公立醫院院長進行統一考核評價，核定年薪。還有，為鼓勵本市各醫院開展競爭，讓患者有更多的選擇權，2012年5月開始，該市12個縣（市、區）作為一個診療區域，明確“三保”在全市范圍內不分縣內縣外，同等級醫院執行同等標準報銷。

　　一直以來，全國的城鄉醫保（包括新農合、城鎮職保和居保）分別由衛生和人社分別管理，不僅有分別的行政主管部門，而且有分別的政府主管領導，因而互相扯皮的事情很多，很難形成統一意見，很難做到“心往一處想，勁往一處使”，所以工作效率很低。而三明不同，“三保”和“三醫”均由一位市領導主管，加之主管的市領導還是一位行家，自然政府對醫改的管理效率比全國其它地方更高。

　　我國絕大多數地方的醫改試點是由上級政府部門安排，這就是“你要我改革”，這種改革當地黨委、政府必然缺少積極性和創新精神；與這些地方不同的是三明是“我要改革”。

　　三明之所以“我要改革”，其中有一個重要原因：該市職工醫保連續3年共超支數億元，這給原本經濟欠發達（三明所轄的12個縣、市、區全是老區，其中有10個是省級困難轉移支付縣）的市財政帶來了巨大壓力。如果這種局面不改變，必將嚴重制約該市的經濟和社會發展。因而盡管上級并未安排三明為醫改試點城市，但三明市委、市政府依然決定自己進行醫改試點，而且要“動真格”，不走過場；并決定由具有豐富“三醫”管理經歷和經驗的詹積富同志（曾任福建省食品藥品監督管理局副局長、省藥招辦副主任，時任該市主管衛生工作的副市長）擔任該市醫改領導小組組長，統管全市醫改工作，并出臺了一系列過硬的醫改政策和措施。三明市委、市政府的改革決心，對該市醫改取得“三贏”成效起到了決定性作用。

　　這里需要特別說明的是，如果僅僅為了控制醫保基金超支，防范財政風險，其實方法很簡單，只需像全國其它許多地方一樣，采用“總額預付”醫保支付方式就可以輕松搞定，完全用不著三明市委、市政府如此大動干戈的改革。可是為什么三明不這樣做？

　　也許三明醫改明白：“總額預付”雖然有嚴格控制醫保基金超支的長處，但是卻有無法克服的醫保基金浪費和流失，以及醫院推諉病人，尤其是推諉危重病人的嚴重弊端。由此可以看出，三明“我要改革”，不只是要化解財政風險，還要保障群眾的醫療服務質量。

　　三明市“三保合一”后的醫保基金管理機構暫時設在市財政局，這也許既是他們的無奈之舉，又是他們的聰明之舉。之所以是無奈之舉，是因為無論基金管理機構設在衛生部門還是設在人社部門，三明市政府都會得罪上級行政主管部門。為了誰都不得罪，只好暫時設在財政部門。之所以是聰明之舉，因為目前無論是人社部門還是衛計部門，依然是既當裁判員又當運動員，而且一直在為了爭奪這塊“肥肉”爭吵不休。在這種情況下，把醫保基金交給任何一方管都不合適，只有等待他們任何一方先管辦分離后再交出去也不遲。也許這樣還能促使政府部門早日落實中央三中全會關于轉變職能，實行管辦分離的要求。由此充分體現了三明市委、市政府的改革智慧。

　　北京市衛生計生委副主任鐘東波曾高度評價,認為三明公立醫院改革針對的問題具有普遍性、根本性。他認為,三明公立醫院改革解決了很多地方沒有解決的問題,就是部門統籌形成合力的問題。特別是三明市的組織部門和人事部門，對改革十分支持,三明的改革突破了干部考核管理、分配體系,也突破了事業單位人事薪酬制度。這兩個部門的支持是很重要的。此外，三明改革解決了思想統一、知行合一的問題。想法必須變成做法,才能取得效果。

　　中國醫療保險研究會會長王東進曾撰文，對三明市勇于改革、敢闖敢試的精神給予肯定。他認為，這是推動改革最大的原動力。改革初始階段如此，全面深化改革階段亦如此。全面深化改革階段的特點是攻堅克難、啃硬骨頭、涉險灘，其艱巨性、復雜性并不亞于改革初期。在一些人、一些地方改革熱情削減、銳氣不足的當下，三明人“志不求易、事不避難”，勇于改革、敢于擔當，銳意探索進取，這種精神實在是難能可貴的。

　　三明醫改既有亮點，也有難點；改革不僅要總結經驗，更要以問題為導向不斷完善；三明醫改不是“完成時”，而是“進行時”。

　　陜西省山陽縣衛生局副局長徐毓才認為，三明醫改中政府責任不夠明確;醫保基金重在科學運行而不在管理,基金怎么花才能讓群眾滿意、讓醫療機構滿意,才是根本。

　　有專家指出，財政部門對醫保基金由監管變為直管，本質上是“角色換位”，成了既當“會計”又當“出納”，既當“裁判員”又當“運動員”，貌似強化了財政職權，實則弱化了作為公共財政部門的監管職能。

　　此外，有專家擔心市委、政府如何為醫改持續給力？讓三明市“我要改革”的主要動力來源是因醫保基金大量超支給財政帶來風險，給市委、政府帶來的巨大壓力。可是，如果三明市經濟發展了，財力增強了，醫保基金超支不足以對三明財政構成威脅；如果三明市委、市政府領導，尤其是市醫改領導小組人事變動，新上任的領導覺得化解醫保基金超支對市財政的威脅，僅需實行醫保“總額預付”即可，無需大動干戈；如果全國其它地方經濟條件較好，醫保基金不會超支，或即便超支也不足以對當地財政構成威脅。此時的三明市委和市政，以及全國其它市、縣的黨委和政府，還會對醫改“動真格”嗎？

　　如果不想“動真格”，那么對公立醫院院長的年終考核就會像對公務員考核一樣，只是“走過場”。如果考核“走過場”，醫院應對考核的造假數據和資料就會隨之而來。如果考核“走過場”，那么現在三明的醫院院長嚴格監控醫生違規創收行為的認真工作態度將不復存在。如果考核“走過場”，所有院長都年年連任，那么院長和醫生“干多干少、干好干壞一個樣”的局面就會重現。也許院長一方面拿著政府給的30萬高年薪，另一方面與醫院各科室合謀違規創收從中獲利。總之，如果沒有優勝劣汰的市場競爭壓力，只有政府的行政行為，根本無法克服的官僚主義和衙門作風，很難保證公立醫院有持久的改革與創新動力。

　　既要堅持政府主導，又要引入市場機制；既要堅持政府主導又要堅持中央確定的“四分開”的醫療衛生體制改革原則。要摒棄形而上學的思維方式，不可輕率簡單劃分所謂“政府派”或“市場派”。

　　既要堅持統籌協調又要注意分類指導。“三醫”既有共性，又各有特性，各有其內在規律和發展邏輯，不要指望用一個辦法、一種方式把醫療、醫保、醫藥的問題都搞掂，只能各行其道、各司其職，而又同向著力才能實現改革目標。

　　將“一人統管”作為臨時性過渡性形式，而不是固化和常態化，那樣又會形成一種新的“體制病”，避免產生路徑依賴，積重難返。

　　充分發揮原醫保部門的職能作用，特別是制度安排、管理規范的機制作用和醫保基金支付的調節作用。要在“建機制”上下功夫，著力把籌資機制、責任分擔機制、待遇調節機制等基礎性關鍵性機制建立健全起來，使醫保制度的公平可持續發展有可靠的機制支撐。