改革開放以后，全國醫(yī)療體系同樣迎來市場化浪潮。1979年初，時任衛(wèi)生部部長的錢信忠首次提出“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。同年，衛(wèi)生部開始試點(diǎn)對醫(yī)院“定額補(bǔ)助，經(jīng)濟(jì)核算”。

　　從20世紀(jì)80年代到90年代，各類有關(guān)醫(yī)療改革的官方文件里，其關(guān)鍵詞往往是“市場主導(dǎo)”、“市場激勵”、“競爭”、“選擇”、“個人責(zé)任”等。這些時髦話語暗含著一個前提：市場能提高資源的配置效率，包括醫(yī)療資源的配置效率。

　　醫(yī)療市場化改革在2000年的江蘇宿遷達(dá)到*。在宿遷市委書記仇和的主導(dǎo)下，宿遷陸續(xù)將當(dāng)?shù)?0個縣級以上公立醫(yī)院和124個鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院全部賣掉，此后宿遷成為我國境內(nèi)*一個沒有公立醫(yī)院的地級市。

　　然而，純粹的市場化導(dǎo)向下，我國醫(yī)療事業(yè)卻走了一段彎路。1990年，我國的衛(wèi)生總費(fèi)用為747億元，至2000年，這個數(shù)字已飆升六倍至4764億元。1999年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重*次達(dá)到世衛(wèi)組織5%的*標(biāo)準(zhǔn)，次年就已超過5.3%的世界平均水平。

　　與此同時，1990年政府預(yù)算支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為25%，而2000年就下降到15%。這意味著，居民個人衛(wèi)生支出的比重節(jié)節(jié)攀升。當(dāng)醫(yī)療資源的配置由支付能力決定時，相當(dāng)一部分國人，尤其是低收入者，將面臨疾病造成的巨大經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，甚至因病返貧。

　　2003年突然襲來的“非典”，更是將我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的脆弱性展現(xiàn)的淋漓盡致。即使是在醫(yī)療條件首屈一指的北京，在面對“非典”時，依然在很長一段時間內(nèi)手足無措。

　　2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布的報告，直截了當(dāng)?shù)闹赋觯?ldquo;目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。

　　宿遷最終也回歸了原點(diǎn)，2016年，宿遷舉全市之力，出資20多億元，重新建造了一所2000張床位的大型三甲公立醫(yī)院。而主導(dǎo)改革的仇和則在前一年因貪腐問題落馬。

　　“市場派”的代表人物周其仁曾多次對宿遷醫(yī)改給予了積極評價，并撰文稱“毫不掩飾地表達(dá)了對這位劍及履及的改革人物（仇和）的拜服”。

　　與其同在北大國發(fā)院的李玲，則歷來主張醫(yī)改應(yīng)由政府主導(dǎo)，并發(fā)表了《宿遷醫(yī)改調(diào)研報告》，指出宿遷醫(yī)改并沒有解決看病貴的問題。她所推崇的是另一條路——“三明醫(yī)改”。

　　三明是因“小三線建設(shè)”而誕生的城市，退休人員比重頗大。2011年，三明城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金虧損高到2億多元，占全市財政收入的15%，財政無法兜底。醫(yī)保基金還欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1700多萬元。

　　此時的詹積富被任命為三明副市長，先前他擔(dān)任過三明市財貿(mào)委主任、福建省藥監(jiān)局副局長等，有著多年財貿(mào)和藥監(jiān)工作經(jīng)驗的他，無疑是解決醫(yī)保虧空問題的*人選。

　　詹積富在臨危受命之際要求，將醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、人社和衛(wèi)生等跟醫(yī)改有關(guān)的部門，都由他一人來分管（當(dāng)時的醫(yī)保基金管理十分松散，比如城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保由人社部門管理、新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理）。

　　不久后，詹積富召開了*次醫(yī)改動員會。他在會上要求衛(wèi)生部門給出兩年內(nèi)解決醫(yī)保基金虧空的方案，而衛(wèi)生部門按照之前處理問題的慣性，把虧空額按比例分配給全市22家公立醫(yī)院。詹積富否定了這個方案，并說道：“這種辦法行不通，要設(shè)計一個新的機(jī)制。”

　　據(jù)詹積富回憶：“當(dāng)時真有點(diǎn)‘四面楚歌’的感覺。醫(yī)生、醫(yī)院是醫(yī)藥代表的前臺，幫他們賣藥；當(dāng)?shù)氐尼t(yī)藥行業(yè)協(xié)會，甚至一些行政管理部門是醫(yī)藥代表的后臺，為醫(yī)藥公司站臺。”

　　2012年2月，三明率先推出129種重點(diǎn)藥品的監(jiān)控目錄，這些藥物都是輔助性、營養(yǎng)性且歷史上疑似產(chǎn)生過高額回扣的藥品品規(guī)，如燈盞花素、喜炎平、血栓通等。納入監(jiān)控后，醫(yī)院使用這些藥品必須實(shí)名登記，主管部門會分析數(shù)據(jù)并對不合理用藥通報批評。

　　“這些藥療效不確切，價格很確切，且嚴(yán)重虛高，主要是用高回扣引導(dǎo)醫(yī)生來開，往往占醫(yī)院銷售額一半以上，不僅給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還帶來身體上的傷害。”詹積富回憶說。

　　效果立竿見影，當(dāng)年5月，三明藥品支出下降了1673萬元。若按照全年推算，僅這一招就可扭轉(zhuǎn)三明醫(yī)保基金虧損的局面。2012年年底，三明醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200多萬元。

　　2013年，改革啟動一年后，三明在藥品制度改革層面又前進(jìn)了一大步。當(dāng)年，三明全面取消藥品和耗材加成，實(shí)施聯(lián)合限價采購和藥品流通的“兩票制”，這三大舉措統(tǒng)統(tǒng)砍向了高藥價問題：

　　其一，以往藥品耗材進(jìn)入銷售終端醫(yī)院后，國家允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以再加價15%銷售給患者，三明則率先實(shí)行按藥品進(jìn)價銷售，不再加價產(chǎn)生利潤；

　　其二，三明以“限價采購”為名，在政府招標(biāo)目錄的基礎(chǔ)上，與廠家二次談判，通過“標(biāo)外壓標(biāo)內(nèi)”“標(biāo)外換標(biāo)內(nèi)”等手段，擠壓藥品中標(biāo)價中的水分、壓縮藥品回扣和返利的空間；

　　其三，原本藥品流通環(huán)節(jié)繁多，層層加價，“兩票制”是指藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以“兩票”替代以前常見的七票、八票。

　　為了將改革推行下去，三明推行了強(qiáng)力的醫(yī)療反腐舉措，一邊抓典型，一邊保護(hù)醫(yī)生。在詹積富看來，錯誤的制度設(shè)計導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生走上以賺錢為中心的逐利之路。在打擊腐敗的同時，醫(yī)改團(tuán)隊開設(shè)廉政賬戶，鼓勵醫(yī)生繳納回扣。

　　2013年春節(jié)，三明下屬一家醫(yī)院的院長匆匆來找衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)訴苦，他所在的醫(yī)院一共有60多個醫(yī)生，有20多個醫(yī)生被調(diào)查，“這怎么辦，醫(yī)院關(guān)門得了。”不過，廉政賬戶這時起了作用，該醫(yī)院最終只有一位醫(yī)生被移交司法機(jī)關(guān)。

　　雖然三明的藥價打下來了，但醫(yī)院的收入的確出現(xiàn)了大幅下滑，醫(yī)生收入也同樣如此（人社部門核定的績效工資=醫(yī)藥總收入*12%，獎金=醫(yī)院結(jié)余*60%）。

　　為此，2013年，三明對原有的工資總額政策進(jìn)行調(diào)整，在院長層面推出“年薪制”，按照績效考核結(jié)果，三明*醫(yī)院院長黃躍當(dāng)年的工資為31.51萬元。

　　2015年，三明實(shí)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“全員目標(biāo)年薪制、年薪計算工分制”。人員年薪以工分值計算（包括基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎懲工分三部分），打破了工資與科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式，動態(tài)調(diào)整工資總量，設(shè)定收入目標(biāo)值，如醫(yī)技人員收入相當(dāng)于社會平均收入的3-5倍。

　　有媒體曾對藥品灰色收入的經(jīng)濟(jì)成本做過分析，1元灰色收入的機(jī)會成本是3元，即如果有人收取1元灰色收入，會讓其所在的核算單位收益減少3元。

　　這意味著醫(yī)生假如少拿1元回扣，公立醫(yī)院可以增加純收益3元。而三明做的，則是將新增收益的一部分以薪資的形式返還給醫(yī)生。

　　2013年6月，三明市將市、縣兩級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，組建三明市醫(yī)療保障基金管理中心，制度層面的“力出一孔”已然實(shí)現(xiàn)。

　　在詹積富的設(shè)想中，三明醫(yī)改應(yīng)當(dāng)劃分三個階段。*個階段整治“以賺錢為中心”，治混亂、堵浪費(fèi)；第二個階段轉(zhuǎn)到“以治病為中心”，建章程、立制度；第三個階段構(gòu)建“以健康為中心”，治未病、大健康。

　　如今的三明已然步入第三階段，2017年，三明將縣域內(nèi)醫(yī)保基金打包給縣總醫(yī)院，實(shí)行“超支自負(fù)、結(jié)余留用”，讓醫(yī)院擔(dān)負(fù)起為居民健康負(fù)總責(zé)的職責(zé)，實(shí)現(xiàn)“讓群眾不得病、晚得病、少得病，醫(yī)生護(hù)士一樣拿高薪”。

　　改革從來就沒有一帆風(fēng)順的。尤其是三明醫(yī)改更是建立在打破原有利益鏈條的基礎(chǔ)上，因此自誕生之初就面臨著不小的爭議。

　　北大國發(fā)院的李玲就曾感嘆，“三明醫(yī)改的重點(diǎn)在于改政府，改制度；我覺得詹積富很不容易，一個藥監(jiān)局的干部推動醫(yī)改，結(jié)果告他的信像雪片一樣多。”

　　2013年，一位福建省政府的領(lǐng)導(dǎo)（后因腐敗落馬）在省里的一次會議上批評三明醫(yī)改：

　　何必得罪那么多院長？何必得罪那么多大醫(yī)生？何必得罪那么多（藥廠）廠長？何必得罪那么多醫(yī)藥代表？并要求對三明醫(yī)改進(jìn)行審計和調(diào)查。

　　幸運(yùn)的是，三明醫(yī)改得到了財政部的大力支持。畢竟以前一講到醫(yī)改，就是講財政投入不足，財政部門為此承擔(dān)了很大的壓力。

　　2013年底，時任財政部副部長帶隊考察調(diào)研三明改革情況，財政部社會保障司撰寫了《“三醫(yī)”聯(lián)動 向綜合改革要紅利——福建省三明市公立醫(yī)院改革調(diào)研報告》。

　　之后，根據(jù)財政部時任部長樓繼偉指示，這份調(diào)研報告以財政簡報的形式報送國務(wù)院，并得到時任國務(wù)院副總理的高度肯定，所提建議均被采納。由此，三明醫(yī)改進(jìn)入層視野。[10]

　　三明醫(yī)改得到高度重視的背景是，我國醫(yī)療體制改革已迫在眉睫。2015年，樓繼偉在《求是》雜志上撰文明確表示，正在研究制定職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策，彼時的職工醫(yī)保基金早已不可持續(xù)。

　　即使如此，三明醫(yī)改在外界也頗受爭議，沒有好醫(yī)生、沒有好藥品等評價一直不絕于耳。甚至前任衛(wèi)生部部長陳竺2015年來考察的時候還感嘆：“你連格列衛(wèi)（“我不是藥神”的原型，2018年才由國家醫(yī)保局集采）都有了，怎么他們說你沒有好藥呢？”[4]

　　2016年7月，三明在全國率先成立醫(yī)療保障管理局。此后，成立國家醫(yī)保局、組織藥品耗材集采等全國范圍的醫(yī)改舉措，均脫胎于三明。

　　然而，三明經(jīng)驗的推廣卻并不容易。舉例而言，衛(wèi)生部等部門2013年試圖效仿三明，牽頭放開“二次議價”，當(dāng)時40余位醫(yī)藥界人大代表、政協(xié)委員聯(lián)合簽名建議，反對這一行為，[11] 利益沖突由此可見一斑。

　　2021年，在三明醫(yī)改推行十年之際，專程奔赴三明考察，并給予“敢為人先”的評價：

　　“我很關(guān)注你們的改革。這是一種敢為人先的精神，人民至上、生命至上理念的覺悟擔(dān)當(dāng)。”

　　然而，大眾媒體上卻鮮見贊揚(yáng)三明的聲音，甚至在更廣泛的層面上，批評公立醫(yī)院和醫(yī)生成為一種潮流。諷刺的是，往往對我國醫(yī)療制度最滿意的，正是那些在海外留學(xué)過的群體。

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