三明模式能不能在全國推開，特別是大城市能不能學習借鑒，一直備受關注。也許正是基于此，2019年和2021年國務院醫改組兩個2號文件，即《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》（國醫改發〔2019〕2號）、《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（國醫改發〔2021〕2號）印發后，各地推進并不平衡。

　　近日，上海市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室印發了《關于因地制宜推廣福建三明經驗深化上海市醫藥衛生體制改革的工作方案》（下稱《方案》），要求深入學習、充分借鑒三明醫改經驗，加快推進衛生健康事業高質量發展，開啟了特大城市學三明經驗的大幕，因此更加引人注目。

　　那么上海到底怎么學？從文件標題就可以看出，“因地制宜”是關鍵。本文就《方案》在醫療服務體系重塑方面或將為各地提供什么樣的借鑒，與大家聊聊。

　　構建整合型醫療衛生服務體系是《方案》在醫療服務體系重塑方面的首要任務。具體將打三張牌。

　　《方案》要求，不斷健全符合超大城市特點的公共衛生應急管理體系，推進公立醫院設置公共衛生科，增強早期監測預警、快速檢測、應急處置、綜合救治能力。分層級、分區域推進應急醫療救治體系建設，提升市級綜合醫院和區域性醫療中心感染科綜合診療能力和復雜重癥患者救治能力。同時，要推進國家中醫疫病防治基地和國家中醫應急醫學救援基地建設，提升傳染病中醫藥救治能力。在落實國家疾病預防控制體系改革部署方面，打造數字化、智慧化疾病預防控制體系，實現硬件設施升級和能級提升。推進第五輪公共衛生體系建設三年行動計劃，健全職責明晰、銜接有序、醫防融合、中西醫并重、保障有力的公共衛生綜合服務機制，啟動編制和實施第六輪三年行動計劃。

　　《方案》總體要求是實施“十四五”衛生健康發展規劃和醫療機構設置規劃（2021-2025年），優化全市醫療衛生服務體系總體架構和各級各類機構功能定位。

　　①創建一批國家醫學中心和國家區域醫療中心（含中醫），打造高水平醫學研究高峰、成果轉化高地、人才培養基地和數據匯集平臺。

　?、谕七M市級優質醫療資源向五個新城及金山、崇明等遠郊擴容下沉。依據服務人口和半徑，加強新城專業公共衛生機構建設，健全基層醫療衛生機構設置。堅持提能級、增功能、補短板，持續提升區域性醫療中心綜合服務能力。

　　《方案》要求推進以區域醫聯體和專科醫聯體為主要形式的醫聯體建設，進一步完善醫聯體網格化布局，實現區域、中西醫、專科專病三個“全覆蓋”，鼓勵社會辦醫療機構加入醫聯體。持續推進“1+1+1”組合簽約，拓展家庭醫生簽約渠道，結合“功能社區”社區衛生服務試點工作，將簽約服務覆蓋更多在職、在校群體，進一步推動就醫下沉。實施新一輪社區衛生服務機構功能建設標準，打造社區健康管理中心、康復中心、護理中心，逐步提升基層醫療衛生機構就診率。

　　目前公立醫院高質量發展是熱門話題，幾乎醫療衛生行業開會無會不提。那么到底什么才是公立醫院高質量發展，國家層面發了幾個文件，也提出了評價標準。但具體到每一家醫院怎么做，確實還比較模糊。

　　上海除了要求“落實本市公立醫院高質量發展實施方案，強化公立醫院體系創新、技術創新、模式創新和管理創新，推動公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術”外，將“著力加強對以復旦大學附屬中山醫院、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院兩家國家高質量發展試點醫院為代表的高水平醫院支持力度”，同時決定分類遴選改革意識強、創新勁頭足、學科基礎扎實、提升空間大的公立醫療機構作為試點單位，加快探索高質量發展的科學模式和有效路徑，充分發揮引領帶動作用，打造公立醫院高質量發展“上海方案”。

　　醫療服務質量提升是醫療安全的生命線，也是醫院管理永恒的主題。特別是在當下醫保支付按病種付費，DRG/DIP推進如火如荼，全國醫院大面積虧損的嚴峻形勢下，如何維持醫療機構正常運轉是擺在各級醫院管理者面前的頭等大事，在此情況下，醫療質量還要不要？醫療質量怎么抓？確實是一件比較糾結的事。就在人們普遍尋求質量管理捷徑和新工具的時候，上?！斗桨浮吩谔嵘t療服務質量方面，首先還是提出要“加強公立醫院臨床路徑管理，提升入徑管理病種及人數比例，做到合理施治”這一基礎性工作，卻值得各級醫療管理者思考。

　　三明醫改最受醫務人員羨慕的就是實行了全員目標年薪制，總體人均薪酬水平提高了3倍左右，盡管對于少數人這一薪酬可能并不比之前實際收入多，但由于是陽光收入，拿著踏實，而且大多數人的收入增加了很多。那么作為學習三明經驗，如果這一點落實不了，也許很難獲得改革主力軍的支持，那么上海學三明，在提升薪酬待遇方面，怎么做呢？從《方案》看，本文認為應該是打出了一套組合拳。

　　《方案》提出，完善醫療服務價格調整機制。推進實施本市醫療服務價格動態調整機制相關文件，健全價格形成機制和動態調整機制。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，穩妥有序實施價格調整，持續優化醫療服務價格結構，理順比價關系，著力體現醫務人員技術勞務價值。探索建立多層次的健康管理服務收費機制。完善特需醫療服務管理制度，探索對參與試點的公立醫院根據規定放寬特需醫療服務限制，實行市場調節價。研究建立醫療服務價格調整綜合評估指標體系，適時開展調價評估工作。全面推進醫藥價格指數編制。

　　與此同時，《方案》提出優化醫療服務價格項目管理。完善新項目試行期管理工作機制，加強醫療服務項目成本和價格監測，定期評估新項目執行效果。調整優化新項目申報審議流程，加快受理審核進度，促進醫療技術創新發展和臨床應用。研究制定互聯網服務等醫療服務收費政策。根據醫保基金承受能力，按照專家評審等程序，將符合規定的醫療服務價格項目及時納入醫保支付范圍。

　　《方案》提出，推行總額預算管理框架下多元復合式醫保支付方式，逐步減少醫保基金按項目付費比例，提高按疾病診斷相關分組付費（DRG）、按病種分值付費（DIP）、按床日付費、按人頭付費等支付方式所占比例。到2025年，DRG/DIP醫?；鹬С稣既糠蠗l件的住院醫保基金支出的比例達到70%。持續深化DRG/DIP國家試點，完善政策框架、工作機制和清算辦法，建立合理適度的激勵約束機制，提升醫?；鹗褂眯б?。深化按人頭付費試點，優化績效評價指標體系，結合緊密型醫聯體建設，積極穩妥擴大試點范圍。持續開展診療項目醫保支付與醫療質量等績效相掛鉤的按績效付費方式。完善緊密型醫聯體醫?？傤~預算管理機制，做實“結余留用、合理超支分擔”。扎實推進中醫優勢病種按病種付費試點，完善醫療康復服務按床日付費機制。

　　《方案》要求加強公立醫院合理控費。建立健全與經濟社會發展相協調、與各方承受能力相適應的公立醫院醫藥費用合理管控機制，綜合考慮醫藥費用歷史變化規律、醫療服務需求、各級各類公立醫院功能定位及診療特點、醫療技術發展、物價變化和社會經濟發展水平等因素，合理設置費用控制目標。深化推進醫療機構之間檢驗檢查結果互認。加強醫療服務、藥品、檢查檢驗等費用增長監測，將醫藥費用控制情況納入公立醫院院長考核指標。完善基于大數據的公立醫院監管評價機制，健全多維度病種組合評價指標體系，以醫療費用等相關指標為重點，加強動態監測評價，探索將評價結果應用于中央轉移支付補助資金分配、公立醫院綜合改革真抓實干成效明顯地方推薦等方面。

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