醫(yī)改，可謂世界性難題 。2012年，面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、職工醫(yī)保基金收不抵支等窘境，一場(chǎng)以“百姓可以接受、財(cái)政可以承擔(dān)、基金可以運(yùn)行、醫(yī)院可以持續(xù)”為目標(biāo)，以“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為追求的醫(yī)改在福建三明這座老工業(yè)城市悄然啟動(dòng)。12年來(lái)，三明醫(yī)改創(chuàng)新體制機(jī)制，突破利益藩籬，逐步深化醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，取得了醫(yī)保基金連續(xù)多年盈余、醫(yī)生收入不斷提高、藥品價(jià)格大幅下降、人民健康水平穩(wěn)步提高的豐碩成果，成為中國(guó)醫(yī)改的一面旗幟。

　　作為三明醫(yī)改第一任“操盤手”、三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組原組長(zhǎng)，詹積富這個(gè)名字總是與三明醫(yī)改聯(lián)系在一起。有人說(shuō)：“沒有詹積富，就沒有三明醫(yī)改。”也有人說(shuō)：“三明醫(yī)改的帶頭人很強(qiáng)，其他地方學(xué)不來(lái)。”盡管詹積富認(rèn)為自己只是一個(gè)“施工隊(duì)長(zhǎng)”，但不可否認(rèn)的是，他和三明醫(yī)改一道，在中國(guó)醫(yī)改史上留下了濃墨重彩的一筆。

　　5月24日，中國(guó)財(cái)經(jīng)報(bào)社記者趕赴福建三明進(jìn)行采訪，與詹積富展開了一場(chǎng)關(guān)于三明醫(yī)改“昨天、今天和明天”的對(duì)話。坐在那塊題有“敢為人先”的牌匾下，國(guó)字臉、帶著閩中口音的詹積富給來(lái)訪者留下了深刻的印象：談起改革，他充滿激情、滔滔不絕；談起醫(yī)改，他如數(shù)家珍、娓娓道來(lái)。回憶改革往事，他時(shí)而摩拳擦掌，時(shí)而扼腕嘆息，時(shí)而冷靜沉思……對(duì)于來(lái)訪者的這句評(píng)價(jià)，詹積富欣然接受——醫(yī)改已經(jīng)成為他生命的一部分。

　　5月24日，中國(guó)財(cái)經(jīng)報(bào)社副總編輯孫緒華對(duì)三明醫(yī)改政策設(shè)計(jì)者、親歷者詹積富進(jìn)行了訪談。本報(bào)記者 陳映其 攝

　　中國(guó)財(cái)經(jīng)報(bào)：2012年，三明醫(yī)改正式啟動(dòng)，很快就面臨著較大阻力。這些阻力主要來(lái)自哪些方面？

　　詹積富：醫(yī)改不是技術(shù)層面的問(wèn)題，而是一個(gè)政治問(wèn)題、一場(chǎng)關(guān)系到多方利益調(diào)整的社會(huì)民生領(lǐng)域的革命。這是我多年參與醫(yī)改的深刻體會(huì)。

　　由于醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域的特殊性，三明醫(yī)改初期面臨較大阻力。醫(yī)改前，三明長(zhǎng)期存在藥價(jià)虛高、藥品流通混亂，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員收受紅包、回扣，大處方、大檢查行為頻發(fā)，老百姓看病難、看病貴等亂象，相關(guān)利益關(guān)系盤根錯(cuò)節(jié)，加之醫(yī)療信息嚴(yán)重不對(duì)稱，這一灰色鏈條的隱蔽性較強(qiáng)，我們這些改革者往往站在道德風(fēng)險(xiǎn)的最高端、話語(yǔ)權(quán)的最底端。

　　改革之初，三明市調(diào)整醫(yī)藥目錄、聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)、壓縮藥品耗材虛高價(jià)格，受到一些藥品耗材經(jīng)銷商的；改革過(guò)程中，“三明醫(yī)生都跑了”“三明無(wú)藥可用”“三明沒有好藥用了”等謠言頻頻出現(xiàn)在自媒體上，針對(duì)我本人和醫(yī)改團(tuán)隊(duì)其他成員的舉報(bào)信也有很多。透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，三明醫(yī)改的阻力還在“利益”二字。

　　中國(guó)財(cái)經(jīng)報(bào)：近年來(lái)，針對(duì)三明醫(yī)改，社會(huì)各界有一些爭(zhēng)論，主要聚焦在醫(yī)改方向問(wèn)題，即“市場(chǎng)派”和“政府派”之爭(zhēng)，您怎么看待這一爭(zhēng)議？

　　詹積富：我認(rèn)為，醫(yī)療是非常特殊的民生領(lǐng)域，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)辦醫(yī)責(zé)任，醫(yī)改需要而且只能由政府主導(dǎo)推動(dòng)。但政府主導(dǎo)不是所有工作都依靠行政力量，而是在政府主導(dǎo)下合理利用市場(chǎng)機(jī)制。因此，三明醫(yī)改既不是“政府派”，也不是“市場(chǎng)派”。如果一定要把三明醫(yī)改歸為哪一個(gè)“派”，可以歸為“人民派”。

　　醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革是一項(xiàng)系統(tǒng)性的民生工程，除了政府力量介入并主導(dǎo)外，體系內(nèi)的任何單一主體都無(wú)法推動(dòng)其發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。為什么醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)不能市場(chǎng)化？我舉一個(gè)簡(jiǎn)單的例子：和普通商品不同的是，藥品不是普通老百姓可以自主選擇消費(fèi)的，老百姓也不具備自由消費(fèi)的能力。然而，在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，我們忽視了醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)的特殊性，把醫(yī)療、醫(yī)藥當(dāng)作普通的、可以讓老百姓自由選擇、自由購(gòu)買、自由消費(fèi)的東西，這顯然是不對(duì)的。因此，由政府主導(dǎo)醫(yī)改是必然的選擇。

　　中國(guó)財(cái)經(jīng)報(bào)：多方面認(rèn)為，三明醫(yī)改目前算是比較成功的。作為改革的設(shè)計(jì)者和推動(dòng)者，您如何評(píng)價(jià)改革的成功？為什么三明醫(yī)改能夠取得成功？

　　詹積富：我認(rèn)為，三明醫(yī)改的成效主要可以從三個(gè)方面衡量：

　　第一，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為價(jià)值取向與患者希望花費(fèi)更少的費(fèi)用獲得更多健康的期望相吻合，即醫(yī)務(wù)人員從過(guò)去希望病人越多越好收入才能越多，轉(zhuǎn)變到希望病人越少越好收入還能更高，真正實(shí)現(xiàn)以人民健康為中心。我認(rèn)為這是三明醫(yī)改最核心的“功效”。

　　第二，建立了政府辦醫(yī)責(zé)任體系。醫(yī)療不能作為普通商品完全推向市場(chǎng)，其最基礎(chǔ)的功能是“會(huì)看病”，最高級(jí)功能是讓老百姓“更健康”。在市場(chǎng)失靈的醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域，市場(chǎng)化帶來(lái)的弊端需要政府的規(guī)制，需要政府在明確基本醫(yī)療公益性定位的基礎(chǔ)上，履行政府對(duì)公立醫(yī)院的建設(shè)、管理和監(jiān)督責(zé)任，將基本醫(yī)療作為公共產(chǎn)品提供給人民群眾。

　　第三，藥品耗材從醫(yī)改前被一些人當(dāng)成謀財(cái)工具回歸到治病功能，老百姓看病難、看病貴以及醫(yī)患關(guān)系緊張的問(wèn)題得到有效解決。三明醫(yī)改從藥入手，直擊藥品流通環(huán)節(jié)的腐敗問(wèn)題，有效控制了醫(yī)藥總收入增長(zhǎng)，堵住了浪費(fèi)漏洞。

　　當(dāng)然，三明醫(yī)改的成功是多種因素共同作用的結(jié)果。比如，我們有敢于觸碰利益、不回避矛盾、堅(jiān)持改革的決心和勇氣；我們建立了高效的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制和部門協(xié)同、權(quán)責(zé)清晰、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的行政管理體制；我們圍繞醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，強(qiáng)化系統(tǒng)集成改革，等等。尤其是三明市委、市政府對(duì)醫(yī)改團(tuán)隊(duì)的充分信任和對(duì)醫(yī)改的堅(jiān)決支持，福建省委、省政府的支持，都是我們推動(dòng)醫(yī)改的強(qiáng)大后盾。

　　但是，最核心的因素在于黨的十八大以來(lái)，習(xí)提出以人民為中心的發(fā)展思想，黨中央堅(jiān)定不移推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗斗爭(zhēng)，為三明營(yíng)造了良好的改革氛圍，給予我們改革的強(qiáng)大底氣和信心。

　　中國(guó)財(cái)經(jīng)報(bào)：在三明醫(yī)改的過(guò)程中，為什么“反腐敗”這么重要？它起到了哪些作用？

　　詹積富：從三明醫(yī)改的實(shí)踐來(lái)看，反腐敗具有“一石三鳥”的作用。

　　首先，從藥入手，直擊藥品流通環(huán)節(jié)的腐敗問(wèn)題，有效控制了醫(yī)藥總費(fèi)用不正常增長(zhǎng)，堵住了浪費(fèi)漏洞，為下一步“騰籠換鳥”調(diào)整理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)（醫(yī)療服務(wù)性收入、藥品耗材收入、檢查化驗(yàn)收入）奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

　　其次，通過(guò)醫(yī)療反腐，降低了醫(yī)生對(duì)于不合理收入的預(yù)期，并通過(guò)改體制、建機(jī)制，讓醫(yī)務(wù)人員在正確的“指揮棒”下發(fā)揮自身應(yīng)有的作用，營(yíng)造風(fēng)清氣正的醫(yī)療環(huán)境，還白衣天使一片藍(lán)天白云。

　　最后，三明醫(yī)改的“第一刀”從醫(yī)藥反腐開始，為改革打開了突破口。醫(yī)改是一個(gè)系統(tǒng)性工程，需要堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，其中醫(yī)藥是關(guān)鍵，擠壓虛高藥價(jià)水分和治理醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)腐敗正是關(guān)鍵的突破口。

　　中國(guó)財(cái)經(jīng)報(bào)：我們知道，為推動(dòng)醫(yī)改，三明建立了權(quán)力集中、部門協(xié)同、權(quán)責(zé)清晰、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的行政管理體制。從改革進(jìn)程看，財(cái)政部門在推動(dòng)和實(shí)施三明醫(yī)改過(guò)程中發(fā)揮了哪些作用？

　　詹積富：習(xí)指出，我們要牢記政府前面“人民”兩個(gè)字。政府是人民的政府，政府進(jìn)行的所有改革，出發(fā)點(diǎn)是為了人民，落腳點(diǎn)也是為了人民。醫(yī)改涉及的部門多，利益關(guān)系復(fù)雜，而財(cái)政部門相對(duì)來(lái)說(shuō)沒有部門利益，可以從人民的角度出發(fā)。在三明醫(yī)改的實(shí)踐中，財(cái)政提供了改革的原動(dòng)力；為了讓“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”真正“聯(lián)起來(lái)”“動(dòng)起來(lái)”，財(cái)政給予了全方位的支持，對(duì)推進(jìn)三明醫(yī)改起到了關(guān)鍵性作用。

　　在三明市成立醫(yī)保中心的過(guò)程中，最初是財(cái)政部門勇于擔(dān)當(dāng)，承擔(dān)起代管醫(yī)保基金管理中心的責(zé)任，為改革起步打下了根本性的基礎(chǔ)。再比如，我們將改革前公立醫(yī)院4.41億元長(zhǎng)期債務(wù)納入政府性債務(wù)統(tǒng)一管理，本息由政府承擔(dān)；改革后公立醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)等6項(xiàng)投入由政府承擔(dān)。2012—2023年，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院投入46.69億元，年均增長(zhǎng)15.86%。實(shí)踐證明，正是這些“真投入”為三明醫(yī)改提供了充足的動(dòng)力。可以說(shuō)，財(cái)政力量是我們走到今天的最大支撐力之一。

　　另外，值得一提的是，三明醫(yī)改能走到今天，也是財(cái)政部大力支持的結(jié)果。在改革最艱難、快要撐不下去的時(shí)候，是財(cái)政部有關(guān)部門乃至財(cái)政部領(lǐng)導(dǎo)的鼎力支持，幫助三明醫(yī)改挺過(guò)了最艱難的時(shí)期。

　　中國(guó)財(cái)經(jīng)報(bào)：諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者弗里德曼曾說(shuō)過(guò)，花自己的錢辦自己的事，最為經(jīng)濟(jì)；花自己的錢給別人辦事，最有效率；花別人的錢為自己辦事，最為浪費(fèi)；花別人的錢為別人辦事，最不負(fù)責(zé)任。這樣看來(lái)，醫(yī)改過(guò)程中，患者、醫(yī)院和政府部門均可能存在“不經(jīng)濟(jì)”的問(wèn)題，你們是如何破解這一難題的？

　　詹積富：實(shí)踐中，我們明確健康管護(hù)組織也就是總醫(yī)院的責(zé)任和利益，以“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”為原則，把醫(yī)保基金按人頭分年度打包支付給健康管護(hù)組織，明確醫(yī)保基金由為老百姓健康管護(hù)的總醫(yī)院使用。換句話說(shuō)，我們把老百姓的健康管護(hù)責(zé)任交給總醫(yī)院，總醫(yī)院當(dāng)作“自己的事”；把醫(yī)保基金也打包給總醫(yī)院，總醫(yī)院管護(hù)好老百姓健康，結(jié)余的醫(yī)保資金納入醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入。通過(guò)這樣一個(gè)機(jī)制轉(zhuǎn)換，就實(shí)現(xiàn)了“花自己的錢辦自己的事”。

　　中國(guó)財(cái)經(jīng)報(bào)：有一些人認(rèn)為，三明醫(yī)改的成功具有特殊性，不具備在全國(guó)范圍內(nèi)推廣的條件。對(duì)于這一觀點(diǎn)，您怎么看？

　　詹積富：我認(rèn)為，三明醫(yī)改的“原理”在全國(guó)是通用的。一方面，醫(yī)改前三明面臨的問(wèn)題在全國(guó)范圍內(nèi)具有普遍性，具體包括患者看病負(fù)擔(dān)重、醫(yī)療費(fèi)用不正常快速增長(zhǎng)和浪費(fèi)嚴(yán)重、政府管理職能不到位、醫(yī)保基金浪費(fèi)嚴(yán)重、醫(yī)防融合體系不暢等問(wèn)題。另一方面，三明醫(yī)改的方法和目的在全國(guó)也是普適的。

　　三明醫(yī)改的目的在于讓藥品回歸治病功能，而不要成為謀財(cái)工具；讓醫(yī)生回歸看病的角色，不要成為商人；讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性質(zhì)；讓醫(yī)療回歸救死扶傷的本質(zhì)。為了實(shí)現(xiàn)上述目的，三明醫(yī)改的各項(xiàng)制度都圍繞以人民健康為中心進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)，比如圍繞醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，強(qiáng)化系統(tǒng)集成改革；抓住公立醫(yī)院主陣地，深化“三醫(yī)”真聯(lián)真動(dòng)；牢固樹立大健康、大衛(wèi)生理念，建設(shè)新時(shí)代全民健康保障體系，等等。正因?yàn)槊媾R的問(wèn)題以及方法和目的都具有普遍性，所以三明醫(yī)改可以在全國(guó)其他地方因地制宜地推廣，改革的路徑也是符合國(guó)情、符合時(shí)代發(fā)展要求的。

　　中國(guó)財(cái)經(jīng)報(bào)：2021年3月習(xí)視察三明后，當(dāng)年10月，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組專門印發(fā)文件，深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。據(jù)您了解，目前全國(guó)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)展如何？對(duì)學(xué)習(xí)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的地方，您有哪些建議？

　　詹積富：2021年3月23日，習(xí)在三明市沙縣區(qū)總醫(yī)院考察時(shí)指出，人民健康是社會(huì)主義現(xiàn)代化的重要標(biāo)志。三明醫(yī)改體現(xiàn)了人民至上、敢為人先，其經(jīng)驗(yàn)值得各地因地制宜借鑒。

　　目前，到三明學(xué)習(xí)的各地醫(yī)改團(tuán)隊(duì)多，但各地真正落實(shí)情況和醫(yī)改成效不一。從全國(guó)各地推廣三明醫(yī)改的進(jìn)程和實(shí)踐來(lái)看，主要存在以下三個(gè)問(wèn)題：

　　一是對(duì)醫(yī)改認(rèn)識(shí)不到位。醫(yī)療是非常特殊的領(lǐng)域，醫(yī)改涉及的部門多、環(huán)節(jié)多、人員更多，利益關(guān)系復(fù)雜，相互之間很難統(tǒng)一推進(jìn)醫(yī)改的思想認(rèn)識(shí)，思想認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，醫(yī)改的合力就很難形成。

　　二是難以破除利益固化藩籬。醫(yī)改的本質(zhì)是對(duì)利益格局的調(diào)整，需要勇氣和擔(dān)當(dāng)。

　　三是沒有抓住公立醫(yī)院改革這個(gè)“主陣地”。要改革，就得抓住主要矛盾。三明醫(yī)改強(qiáng)調(diào)以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn)，以建立正向激勵(lì)機(jī)制和規(guī)范醫(yī)療行為為抓手，其中，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度是改革的“牛鼻子”。當(dāng)前，全國(guó)大部分公立醫(yī)院仍然將臨床科室績(jī)效薪酬與開藥、開檢查等處方量掛鉤。如果不能建立起醫(yī)生行為與人民健康需求同向而行的鮮明導(dǎo)向，醫(yī)改就很難推進(jìn)。

　　中國(guó)財(cái)經(jīng)報(bào)：黨的二十屆三中全會(huì)即將召開，可能會(huì)對(duì)下一輪深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作出部署。對(duì)此，您有哪些期待？

　　詹積富：習(xí)在三明市沙縣區(qū)總醫(yī)院考察調(diào)研醫(yī)改時(shí)指出，健康是幸福生活最重要的指標(biāo)，健康是1，其他是后面的0，沒有1，再多的0也沒有意義。我認(rèn)為，在即將召開的黨的二十屆三中全會(huì)上，民生領(lǐng)域的改革可能是重要內(nèi)容，期待會(huì)議能在新時(shí)代全民健康保障體系方面作出具體的部署。

　　中國(guó)財(cái)經(jīng)報(bào)：改革者是孤獨(dú)的，但成功的改革者精神往往是充實(shí)的。回顧十多年的改革歷程，您有哪些感受？

　　詹積富：社會(huì)進(jìn)步需要?jiǎng)恿Γ鴦?dòng)力要由燃料提供，改革者就是要做推動(dòng)社會(huì)進(jìn)步的“燃料”。改革是利益調(diào)整的過(guò)程，因此改革者要有打破利益格局的勇氣和擔(dān)當(dāng)。

　　推動(dòng)醫(yī)改值不值得？一定是值得的。三明醫(yī)改是一場(chǎng)民生領(lǐng)域的革命，我們致力于找到改革的“最大公約數(shù)”，調(diào)動(dòng)各個(gè)方面的積極性。憑著黨性、良心，站在人民立場(chǎng)上推動(dòng)這場(chǎng)改革，讓有限的醫(yī)療資源給老百姓帶來(lái)最大的健康效益，我感到坦蕩而無(wú)憾！