作為醫改明星，黨中央、國務院對三明醫改予以充分肯定，其最核心的精髓是按照習以人民為中心的發展思想，踐行人民至上、生命至上的理念來進行“三醫聯動”的改革。多次聽取三明醫改經驗匯報，2021年3月23日親自蒞臨三明市考察調研三明醫改工作，再次充分肯定三明醫改，指出三明醫改體現了敢為人先的精神，是人民至上、生命至上理念的覺悟擔當，要求各地因地制宜借鑒。

　　孫春蘭副總理先后兩次到三明實地調研醫改；時任副總理兩次到三明實地調研醫改；陳竺副委員長、韓啟德副主席都先后到三明調研醫改；國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組多次發文要求推廣三明醫改經驗。

　　從2014年6月，國家衛生計生委、財政部在福建省三明市聯合召開城市公立醫院綜合改革試點座談會算起，國家推廣三明經驗已近9年，但是真正能將三明模式成體系復制的地區尚未見諸報道，癥結在哪里？

　　說起三明模式，作為醫改最大利益相關方-臨床醫生，最深的印象恐怕就是藥品耗材集中采購，因為集采降價真正動了醫生的奶酪，雖然這奶酪是灰色的。很多醫生卻不知道，三明醫改將提高醫務人員陽光薪酬作為改革首要目標之一，其出發點基于：只有保證醫務人員拿到與勞動付出相匹配的合理薪酬才能保障患者利益至上。對于三明地區以外的醫生們來說，年薪制這份體面有尊嚴的陽光工資依然遙遠，他們的切身感受就只剩下灰色收入減少，陽光工資卻未增，結果是實際收入降低，對推廣三明醫改難免會有抵觸。

　　三明提高醫務人員薪酬有兩條路徑：一是通過“騰籠換鳥”，將醫生灰色收入轉化為陽光工資；二是通過醫保支付改革，將醫保基金總額打包給醫共體，實行“結余留用”激勵政策，引導醫務人員通過合理診療與管護健康，來節余醫保基金用于提高醫務人員收入。前者是建立在對不合理醫療行為糾偏之上故而不可持續，而后者是以全人群健康水平提升作為醫改紅利來源因而可持續，且向健康要紅利必須以杜絕不合理醫療為前提。雖然健康中國戰略已經實施多年，但是大多數地區連合理醫療都做不到，更何談健康？

　　三明實現醫療合理化是通過醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，現在叫“三醫協同”改革實現的，其路徑就是“騰籠換鳥”。通過加強對不合理用藥督查及藥品耗材集中采購等措施糾正醫生不合理用藥行為，節約出費用空間，用于調整醫療服務價格，優化公立醫院收入結構提高其純收入，再通過推行目標年薪制改革提升醫務人員薪酬水平，讓醫務人員反過來自覺合理診療。有專家對藥品灰色收入的經濟成本做過分析， 在取消藥品加成和DRG/DIP條件下，1元灰色收入的機會成本是3元，如果有人收取1元灰色收入會讓其所在的核算單位收益 減少3元。這意味著醫生少拿1元回扣，公立醫院可以增加純收益3元，這就是“騰籠換鳥”的經濟學原理，而其根本原因就在于醫生只是藥品耗材利益鏈一環，藥品耗材虛價還養活著醫藥代表這一巨大利益群體。

　　三明在糾正不合理醫療的基礎之上，緊緊圍繞健康中國戰略，通過醫保支付方式改革，將醫保基金按人頭打包給轄區醫共體（總醫院），實行“結余留用、超支不補”的激勵約束機制，進一步引導公立醫院規范醫療行為減少醫療浪費；通過積極管護轄區人群健康，讓老百姓少得病、遲得病來減少醫保基金支出，增加醫保結余作為醫務人員健康管護的報酬，從而不斷提高醫務人員陽光收入。

　　三明醫改是一場醫保基金巨額虧空倒逼出來的改革。2010 年，三明市職工醫保統籌基金虧空1.43 億元，2011 年虧空擴大到 2.08 億元，財政無法兜底，改革勢在必行，這從另一方面說明了三明醫改之艱難，更突顯三明醫改成效取得來之不易。現如今，隨著三明醫改經驗升華推動國家醫保局成立后，加強了對欺詐騙保及不合理收費打擊力度，各地醫保基金虧空的風險已顯著降低，為防范醫保虧空而推動醫改動機不足。雖然各地學習三明經驗文件不斷，但是卻缺乏像環保那樣強力督查，各地并沒有將落實醫改責任納入政府績效考核體系之中，對年度人均醫療總費用、年度人均藥品耗材費用、年度人均個人承擔的醫療費用、當年度人均預期壽命、群眾滿意度調查指數等指標進行考核，導致政府一把手對推動醫改不上心，醫改責任無法層層傳遞落實到位。

　　三明模式難以推廣另一重要原因在于，三醫改革難以協同。醫療、醫藥、醫保分別歸口于衛健、市場監督、醫保局，在改革推進中基于各自利益相互掣肘難以協同，其中最明顯例子就是衛健與醫保角力。三明經驗在于充分落實醫改責任，由黨委和政府一把手分別擔任醫改領導小組正副組長，由一位政府負責同志統一分管醫療、醫保、醫藥工作，由此超出各自部門利益的三醫協同改革才得以實現。

　　三明醫改初期就通過推行醫保管理行政體制改革，整合分散于衛健、人事、民政等部門的醫保管理職能，成立醫保管理中心與醫保管理局，除醫保資金管理權之外，還賦予其藥品耗材采購與議價權及醫療服務定價權，通過實施藥品耗材集中限價采購及重點藥品耗材監控，擠壓藥品耗材價格虛高水分，騰出費用空間，通過先后9次醫療服務價格調整，轉化為提升醫務人員陽光收入的紅利來源；同時，實施公立醫院薪酬改革，核定公立醫院工資總額標準，推動醫務人員目標年薪制改革，讓醫務人員薪酬只與醫務性收入掛鉤，而與檢查檢驗、藥品耗材等非醫務性收入脫鉤，引導醫療逐步回歸公益。這種環環相扣跨部門的聯動改革，只有通過政府層面統一推動才能實現。

　　外地來三明調研的團隊，很多都是由“三醫”某個部門成員組成，來三明取經只會各取所需、碎片化；有的雖然由分管政府領導帶隊，但是分管領導卻未能得到一把手充分授權，沒有統管“三醫”，即使想推動醫改也會心有余而力不足。

　　醫改之所以這么難推動，最核心問題和原因還在于醫療醫藥領域專業性、隱蔽性、壟斷性，既得利益群體非常龐大。醫改都是朝著打破既得利益去沖鋒陷陣、去炸碉堡式的改革，這是太得罪人的事，使搞改革的人非常危險，不改革又不會被問責，導致各地領導這么多年不想擔當、不敢擔當而選擇躺平。在如今這個網絡時代，輿情也是改革者所擔心。從這次國家醫保個人賬戶改革風波足見，任何改革都會涉及利益調整與再分配，既得利益者容不得任何眼前利益的損失，而對長遠收益卻往往會短視。

　　三明醫改是一項系統工程，有人將三明醫改僅僅視為一項醫保控費改革，如果真是這樣，那三明醫改可以說已經全面推廣且大獲成功。因三明經驗而促進國家醫保局成立后，組織實施了國家級的藥品耗材集中采購，其中冠脈支架、人工關節采購曾引發輿論高度關注，獲得社會好評。事實是醫保支付改革只是三明推動醫療回歸公益的手段，換言之，醫保控費不是目的而是手段，通過醫保控費可以打壓藥品耗材虛高價格，騰出費用空間用于提升醫療服務價格，將藥品耗材價格中水份轉化為醫院純收入，進而通過年薪制改革提升醫務人員陽光薪酬，讓醫務人員成為改革受益者，因此而堅定支持醫改、推動醫改。這在數據上可以體現在三明地區公立醫院收入結構的優化與醫務人員目標年薪的逐年提升，見下表:

　　△ 醫療服務性收入占醫藥總收入的比重從改革前18.37%提到2021年43.05%（其他地方不到30％）

　　△ 公立醫院工資總額由2011年的3.82億元增加到2021年的19.56億元，增加了4.12倍

　　三明推行目標年薪制，不只是為了提高醫務人員薪酬水平，更是為了建立患者利益至上的激勵機制，讓醫務人員擺脫與醫療業務量全面掛鉤的“計件式”績效模式，杜絕由此引發的“大處方”、“大檢查”、“大治療”等過度醫療行為。三明醫改薪酬改革大致可分為兩個階段:一是以純醫務性收入作為公立醫院工資總額的相對公益階段，將藥品耗材費、檢查檢驗費等非醫務性收入剔除在公立醫院工資總額之外，杜絕“大處方”、“大檢查”。二是采取基本年薪加績效年薪模式的真正公益階段，基本切斷了醫務人員薪酬與醫療業務量關聯。通過實行全員崗位目標年薪制，以基本年薪為主、績效年薪為輔，各崗位基本年薪標準：主任醫師 30 萬、副主任醫師 25 萬、 主治醫師 20 萬、住院醫師 15 萬，護士為同職稱醫生的70%等等；績效年薪總額等于（醫療服務性收入+醫保基金結余）X10%。

　　三明醫改的精髓是堅定不移貫徹落實習以人民為中心的發展思想，踐行人民至上、生命至上的理念，以健康為中心進行三醫聯動改革，緊緊抓住關鍵的六個頭（“六個頭”:管好醫院戶頭、斬斷藥品抽頭、用好基金寸頭、激勵仁心筆頭、減少病人床頭、延長健康年頭)。從改革脈絡可見，三明醫改終極目標也并非只是提高醫務人員陽光收入，因為目標年薪既有提高也設有天花板，以防止公立醫院以損害患者利益方式來過度逐利，因此保障醫務人員較高收入的根本目的還在于獲取其對改革支持，并享受到改革紅利，實現醫患共贏。三明醫改初期目標曾被簡要歸納為“三個回歸”：讓醫療（醫院)回歸救死扶傷、讓醫生回歸看病角色、讓藥品回歸治病功能。隨著三明醫改步入以健康為中心第三階段，促進醫療保障向健康保障轉變，建立與全人群健康水平提升目標相匹配的健康績效考評體系已經成為三明醫改新目標，就是建設新時代健康保障體系，為全民提供健康保障，讓醫保基金從只能支付看病治療上升到支付健康管護，讓醫院和醫生從過去希望病人越多收入越多薪酬越高，轉到希望病人越少老百姓越健康收入更多薪酬還更高。

　　由此可見，三明醫改并非一成不變，而是在完整規劃頂層設計基礎上與時俱進的，學習與推廣三明醫改不能管中窺豹，而是要整體學習三醫聯動改革，不但要學各項改革措施，更要學會把握改革時機。拿藥品零差率改革來說，三明就緊緊抓住取消藥品加成這一稍縱即逝改革機會，將由取消加成騰出的費用空間通過醫療服務價格調整，采用價格平移的方式將其總額的85%轉化為公立醫院醫務性收入，另外15%通過藥品降價方式返利于患者。同時財政對于公立醫院15%損失部分予以10%補償。而在其它地區，因為沒有抓住窗口期調整醫療服務價格，導致取消加成的費用空間很快被藥品價格上漲所擠占，不但未實現降低藥價政策目標，反而助長了藥品價格虛高，與零差率初衷南轅北轍。

　　推廣三明醫改如何解決動力不足是個難題，就中國當前的行政體系來看，推行目標責任制是最有效方法。只有將醫改關鍵指標如：年度人均醫療總費用、年度人均藥品耗材費用、年度人均個人承擔的醫療費用、當年度人均預期壽命、群眾滿意度調查指數等納入對地方政府考核體系之中，作為一把手履職重要考核指標，產生由一把手推動、責任層層傳遞的改革壓力，以此來推動改革。要將由黨委和政府主要負責同志(雙組長)或其中一位主要負責同志擔任醫改領導小組組長、由一位政府負責同志統一分管醫療、醫保、醫藥工作作為醫改組織指標監測體系之首。

　　醫改推動中，一把手畢竟肩負全局，難免精力不足；而政府分管領導往往非醫出身，對三醫聯動改革難以全局掌控，此情形之下衛健、醫保、藥品監督等職能部門參與推動尤顯重要。在目前分權而治模式之下，各部門很難協同改革，更多是對部門利益爭取。比如公立醫院由衛健主管，衛健部門對醫保出臺控費措施很難支持；而對于亟需提高的醫療服務價格，醫保部門又不愿意買單而難推動。這種相互掣肘困局導致醫改推進乏力，板子既打不到一把手身上，也無法讓某個職能部門來背鍋，這是典型的因權責不統一導致的怠政。打破僵局的辦法就是像醫保整合那樣，將衛健、醫保、藥品監督職能進行整合，促進各部門協同落實醫改責任，承擔政府醫改績效考評責任。可能有人會擔心這樣的大部制改革會導致權力過度集中，我們應該要有道路自信、制度自信，醫改是世界性難題，在這個重大民生領域關鍵性改革中必須權力集中才能闖出一條路子。

　　三明醫改之初改革團隊承擔了常人難以想象的壓力，甚至要面臨人身安全風險，觸動利益比觸動靈魂還要難。改革要允許試錯，全社會，尤其是輿論應給予改革者以寬容與支持，允許探索者在摸索中負重前行。可喜之處是三明已經為全國醫改探出一條可行之路并得到黨中央國務院高度肯定，后繼者只需要在學習中發揚光大即可，承擔的政策風險已遠低于在錯綜復雜困局中摸索前行的三明醫改人。