中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》（下稱《意見》），總結(jié)了2009年啟動新醫(yī)改以來的重大進(jìn)展，并在全國范圍內(nèi)運(yùn)用福建省三明市，以及江蘇、安徽、福建和青海等省份綜合醫(yī)改試點(diǎn)的典型經(jīng)驗(yàn)，推動醫(yī)改向縱深發(fā)展。

　　醫(yī)患關(guān)系緊張、百姓看病難看病貴、醫(yī)藥腐敗問題突出、醫(yī)療資源大量浪費(fèi)、醫(yī)院醫(yī)藥收入年年大幅增長、醫(yī)院內(nèi)部矛盾重重、職工醫(yī)保嚴(yán)重虧損。 “三明醫(yī)改”便是在這種環(huán)境下，被倒逼出來的產(chǎn)物。

　　牽頭三明醫(yī)改的詹積富曾公開表述，黨委和政府部門應(yīng)該承擔(dān)起對公立醫(yī)院的建設(shè)、監(jiān)督、管理職責(zé)，將人事、運(yùn)營等權(quán)力歸還給公立醫(yī)院。

　　在改革中，三明市首先理順了領(lǐng)導(dǎo)體制，將涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等領(lǐng)域的事情歸由一人管理，打破多頭共管的局面。然后，理順政府部門與公立醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)：三明市公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)的投入均由政府負(fù)責(zé)；人事任命、日常運(yùn)營等事宜則歸還給醫(yī)院。

　　《意見》在這點(diǎn)上完全延續(xù)了三明的做法，要求深化醫(yī)改工作由地方各級黨政一把手負(fù)責(zé)，推進(jìn)政事分開、管辦分開，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，落實(shí)公立醫(yī)院運(yùn)營管理自主權(quán)。

　　“從前期改革實(shí)踐看，‘三醫(yī)’（醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保）聯(lián)動得好，改革就有實(shí)效，‘三醫(yī)’聯(lián)動得不好，缺乏有效的抓手，就不同程度地存在著聯(lián)而不動、動而不聯(lián)的情況，難以形成有效合力。”國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司司長梁萬年在對《意見》的解讀中表示。

　　在藥品采購環(huán)節(jié)，《意見》為公立醫(yī)院開出的“處方”也與三明模式，大同而小異。

　　福建省在集中招標(biāo)采購基礎(chǔ)上實(shí)行“限價(jià)采購”，實(shí)際上就是以市為單位“二次議價(jià)”，所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品均由市醫(yī)管中心負(fù)責(zé)采購與費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)院只管“點(diǎn)菜”，不管“買單”，以此切斷醫(yī)院和藥械企業(yè)之間的利益往來。

　　《意見》采用三明模式，以期達(dá)到破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的目的，提出“公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市可采取以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購。”

　　但實(shí)際上，據(jù)陜西省山陽縣衛(wèi)計(jì)局副局長徐毓才介紹，三明現(xiàn)在已經(jīng)將議價(jià)權(quán)進(jìn)一步交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行所謂的“三次議價(jià)”，“讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購，而且形成了一個(gè)長效機(jī)制，也就是全病種付費(fèi)，建立了醫(yī)保支付價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主議價(jià)，降低的藥品價(jià)格歸自己，這就有了動力。”

　　三明市從2013年1月1日起，在全國率先試行院長年薪制，由財(cái)政全額支付院長年薪，讓院長代表政府對公立醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理。同時(shí)，在全國率先試行縣級以上醫(yī)院醫(yī)生（技師）和臨床藥師年薪制，對全市22家縣級以上公立醫(yī)院的在職聘用臨床醫(yī)師技師，按照級別和崗位，實(shí)行不同等級年薪制。

　　然而，院長、醫(yī)生年薪制并未在《意見》有任何著墨。在徐毓才看來，院長、醫(yī)生年薪制是讓醫(yī)藥脫鉤的核心之一。醫(yī)生、院長及全員目標(biāo)年薪制讓醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)藥脫鉤，“將騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)的成果惠及醫(yī)務(wù)人員。最終實(shí)現(xiàn)了人民群眾得實(shí)惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，政府黨委得民心的結(jié)果，醫(yī)保基金扭虧為盈。”

　　2013年，三明市全面取消藥品加成，同時(shí)，以藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購，“一品兩規(guī)”、“兩票制”和“藥品采購院長負(fù)責(zé)制”等辦法，降低藥品流通領(lǐng)域的成本，從源頭上堵住藥價(jià)虛高等問題。

　　“兩票制”得到了同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心副院長陶紅兵的認(rèn)可，“一般來講，醫(yī)藥流通要經(jīng)過國內(nèi)總代理，地區(qū)總代理，城市總代理等，很多繁復(fù)的流通環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生的費(fèi)用都會體現(xiàn)在藥價(jià)上，‘兩票制’通過壓縮這些環(huán)節(jié)，強(qiáng)勢壓低藥價(jià)。”

　　在公立醫(yī)院的藥品流通和銷售環(huán)節(jié)，《意見》則主要采納了“兩票制”和取消藥品加成，但“一品兩規(guī)”和“藥品采購院長負(fù)責(zé)制”并未出現(xiàn)在此次的《意見》中。《意見》要求，各地要因地制宜，逐步推行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購“兩票制”（生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票），鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“兩票制”，減少藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節(jié)，提高流通企業(yè)集中度，打擊“過票洗錢”，降低藥品虛高價(jià)格，凈化流通環(huán)境。

　　然而，外界對于藥品加成的質(zhì)疑聲從未停止。不久前，湖南幾家大醫(yī)院因“藥品運(yùn)營成本和藥事管理費(fèi)用無處體現(xiàn)”，或停付藥品貸款，或強(qiáng)制要求企業(yè)返點(diǎn)，來彌補(bǔ)零差價(jià)帶來損失。

　　中國社會科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬接受記者采訪時(shí)表示，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，關(guān)鍵是醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。要用提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)醫(yī)院取消藥品加成帶來的損失，關(guān)鍵在于“放開醫(yī)生這個(gè)重要的醫(yī)療資源。沒有引入市場競爭，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒有標(biāo)準(zhǔn)—— 沒有競爭性的市場，怎么知道醫(yī)生合理的薪酬是多少，怎么制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格？”

　　中國的醫(yī)保體系長期處于“四龍治水”的局面，即由保監(jiān)局分管補(bǔ)充醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保、社保局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，衛(wèi)計(jì)局分管新型農(nóng)村合作醫(yī)療，民政局負(fù)責(zé)醫(yī)療救助。

　　在三明，原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)分散在該市各下轄縣市和各部門，“三保合一”實(shí)施后，三種醫(yī)保統(tǒng)一歸到新成立的三明市醫(yī)療保障基金管理中心管理，中心隸屬于市政府，由財(cái)政部門代管。醫(yī)保基金管理中心主要承擔(dān)藥品限價(jià)采購與結(jié)算、基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等職能。

　　在醫(yī)保層面，《意見》中的三明痕跡最為明顯：理順管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保經(jīng)辦管理，可開展設(shè)立醫(yī)保基金管理中心的試點(diǎn)，承擔(dān)基金支付和管理，藥品采購和費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算等職能。

　　蔡江南曾表述，對存量的改革相對困難，而增量改革相對容易，“三醫(yī)”聯(lián)動中的醫(yī)保改革屬于增量改革，是目前醫(yī)改中進(jìn)展最大的領(lǐng)域。（劉暢）