2023年4月20日11時53分,重慶華仝宜居科技有限公司發(fā)生一起起重機(jī)傷害事故,事故造成1人死亡。
事故發(fā)生后,按照《安全生產(chǎn)法》《特種設(shè)備安全法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》《特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,長壽區(qū)市場監(jiān)督管理局會同區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安局和區(qū)總工會組成事故調(diào)查組,并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)參加,并委托專家組,依法對此起事故進(jìn)行全面調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱視頻監(jiān)控和檔案資料、詢問相關(guān)人員等方式,查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況說明如下:
2023年4月20日11時53分,重慶裕金物流有限公司貨車司機(jī)周科在位于長壽區(qū)八顆街道的重慶華仝宜居科技有限公司廠區(qū)東側(cè)水泥疊合板存放區(qū),遙控操作起重機(jī)裝卸貨物過程中,發(fā)生吊物擠壓起重機(jī)械傷害事故,造成周某胸部受傷。事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員立即撥打了120電話,及時對其進(jìn)行了搶救,因其傷勢過重,經(jīng)醫(yī)院搶救無效于4月20日16時宣布死亡。
重慶華仝宜居科技有限公司(以下簡稱“華仝宜居公司”),成立于2021年1月27日,住所為重慶壽區(qū)?顆街道明桃一路260號,法定代表人:李某某,安全管理人員:呂某某,類型:有限責(zé)任公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91500115MA61C8508Q,注冊資本1.5億元。經(jīng)營范圍:砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件制造、輕質(zhì)建筑材料制造、建筑砌塊制造、隔熱和隔音材料制造、新型建筑材料制造(不含危險化學(xué)品)、耐火材料生產(chǎn)、工程和技術(shù)研究和試驗發(fā)展、新材料技術(shù)研發(fā)、建筑材料銷售、輕質(zhì)建筑材料銷售、隔熱和隔音材料銷售、砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件銷售、新材料技術(shù)推廣服務(wù)等。
2022年8月15日,華仝宜居公司與重慶裕金物流有限公司簽訂“道路運輸合同”,為期2年。華仝宜居公司為托運方,重慶裕金物流有限公司為承運方,合同中約定貨物裝載工作由托運方負(fù)責(zé)。
通用門式起重機(jī)(事故設(shè)備,以下簡稱“起重機(jī)”),設(shè)備型號:MG20/5-33 A5,設(shè)備代碼:421010C,出廠編號216061555,登記證編號:起21渝AQW2753(22),額定起重量(起重力矩):20/5。制造單位:紐科倫(新鄉(xiāng))起重機(jī)有限公司,制造許可證編號(型式試驗備案號):TS2410C64-2024,制造日期:2021年11月。施工單位:河南英發(fā)安裝有限公司,安裝改造維修許可證(受理決定書)編號:TS3441459-2024。檢驗機(jī)構(gòu):重慶市特種設(shè)備檢測研究院,機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)號:TS7110275-2023,檢驗報告編號-202203-52249,檢驗合格日期:2022年3月24日,下次檢驗日期2024年3月。事故前最近一次月度保養(yǎng)日期為2023年2月19日。
事發(fā)地位于華仝宜居公司廠區(qū)東側(cè)水泥疊合板存放堆場,其總面積15000㎡左右,堆場分為A、B區(qū)域,有兩臺起重機(jī),分為A區(qū)起重機(jī)(出廠編號216061555,事故設(shè)備)和B區(qū)起重機(jī)(出廠編號216061666),每個堆場通過劃線分為有編號的許多板塊,每塊有6㎡左右用于堆放水泥疊合板,每塊水泥疊合板根據(jù)規(guī)格不同重約100㎏-1400㎏,每垛堆放7-14層,每垛重量為8t-10t。每個區(qū)域縱向編號從進(jìn)廠大門開始為1,橫向編號從鄰生產(chǎn)廠區(qū)開始為1,事發(fā)地點在1A203與1A303垛水泥疊合板存放處之間。作業(yè)區(qū)域空曠,通風(fēng)良好,噪音較小,照明完好。
劉某某:男,初中文化程度,1975年12月2日生,漢族,2023年3月22日入職華仝宜居公司工作,于2023年3月23日獲得由企業(yè)頒發(fā)的“固定線行車及A、B區(qū)龍門吊”操作證,為遙控起重機(jī)操作工。
廖某某:男,初中文化程度,1976年7月19日生,漢族,2023年3月23日入職華仝宜居公司工作,為裝卸工。
呂某某:男,中專文化程度,1993年1月9日生,漢族,華仝宜居公司安全管理員、特種設(shè)備安全管理員。
程某:男,本科文化程度,1986年3月28日生,漢族,華仝宜居公司技術(shù)管理部部門經(jīng)理、特種設(shè)備安全管理負(fù)責(zé)人。
李某某:男,本科文化程度,1987年10月27日生,納西族,華仝宜居公司總經(jīng)理、法定代表人。
重慶裕金物流有限公司(以下簡稱“裕金物流公司”),成立于2017年7月17日,住所為重慶壽區(qū)桃源南路2號3幢1-5,法定代表人:章某某,安全管理人員:楊某某,類型:有限責(zé)任公司(自然人獨資),統(tǒng)一社會信用代碼:91500115MA5UPY1GXL,注冊資本100萬元。經(jīng)營范圍包括道路貨運、倉儲服務(wù)、人力搬運、貨運代理。
周某(死者):男,初中文化程度,1978年4月26日生,漢族,2022年12月1日入職裕金物流公司工作,為貨車駕駛員。
張某:男,高中文化程度,1981年12月6日生,漢族,2023年3月27日起到裕金物流公司臨時代班工作,為貨車駕駛員。
何某:男,初中文化程度,1990年1月2日生,漢族, 2023年2月9日入職裕金物流公司工作,為貨車駕駛員。
楊某某:女,小學(xué)文化程度,1975年11月2日生,漢族,裕金物流公司安全管理人員。
章某某:男,初中文化程度,1975年7月24日生,漢族,裕金物流公司法定代表人。
2023年4月20日8時30分左右,裕金物流公司貨車司機(jī)周某駕駛車牌號為渝D29413的貨車到華仝宜居公司排隊裝貨,排在第三位的位置(新象獅物流有限公司1名司機(jī)和裕金物流公司司機(jī)何某所駕駛車輛在4月19日晚上先到,分別排在第一位和第二位),裕金物流公司司機(jī)張某所駕駛車輛隨后趕到排在第四位。車輛停好后司機(jī)們基本上都在物流辦公室等侯。本該于當(dāng)日9時左右開始裝車作業(yè),后因華仝宜居公司內(nèi)部原因,拖延至10時30分左右才開始裝車。11時40分左右,在何某的貨車裝完后就暫停了裝貨,此時何某去捆綁貨物。
11時50分,華仝宜居公司生產(chǎn)車間及物流堆場均已暫停生產(chǎn)和發(fā)貨,廠區(qū)管理人員全部下班至生活區(qū)就餐。華仝宜居公司起重機(jī)操作工劉某某中把起重機(jī)停在堆場1A區(qū)第二車取貨架的地方,吊具掛在吊鉤上,吊鉤起升至最高位,把起重機(jī)遙控器放在現(xiàn)場起重機(jī)上的配電箱內(nèi),沒有斷開起重機(jī)電源,隨后與裝卸工李某某同時下班離開。此時,裕金物流公司貨車司機(jī)周某駕駛車輛開至A區(qū)堆場,并找到華仝宜居公司準(zhǔn)備下班就餐的裝卸工廖某某,再三要求協(xié)助他裝貨,廖某某告知周某自己不會操作起重機(jī),周某表示自己會操作,自行前往起重機(jī)配電箱處取得遙控器并動手操作起重機(jī)。
11時53分,華仝宜居公司裝卸工廖某某到達(dá)堆場1A303垛時,周某已操作起重機(jī)遙控器把起重機(jī)大車開至1A203垛處,操作降下主鉤上的吊具后,站在1A203垛與1A303垛水泥疊合板存放處中間,將鋼絲繩上面的兩個插銷插到1A303垛處水泥疊合板下面貨架的孔里面,廖某某在1A303垛與1A403垛水泥疊合板存放處之間將鋼絲繩上面另外兩個插銷插到1A303垛處水泥疊合板下面貨架的孔里面,插好后通知周某并退到旁邊安全位置。隨即周某操作起重機(jī)遙控器,起吊1A303垛水泥疊合板貨架。由于起重機(jī)大車停留在1A203垛處,與1A303垛處的水泥疊合板貨架處于斜向位置,1A303垛水泥疊合板貨架剛吊離地面就向1A203垛水泥疊合板存放處方向游擺過去,把站在兩垛之間正在操作遙控器的周某撞向其身后1A203垛處的水泥疊合板垛,將周某擠壓在兩垛貨物中間,造成周某胸部等部位嚴(yán)重受傷。
事故發(fā)生后,廖某某立即叫喊呼救,裕金物流公司兩名司機(jī)張某、何某立即趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行施救,利用鋼筋彎鉤把掉落在周某腳下(兩垛疊合板之間)的遙控器勾出來后,操作遙控器將1A303垛水泥疊合板貨架移開后將其救出。廖某某立即撥打120求救,同時向華仝宜居公司物流辦公室管理人員吳某匯報,此時正在一起就餐的華仝宜居公司總經(jīng)理助理方某某和安全管理員呂某某接報后,立即趕往事發(fā)現(xiàn)場并救援。12時12分,120救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場,將傷者周某送至長壽區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。在傷者送醫(yī)途中,裕金物流公司司機(jī)張某向裕金物流公司法定代表人章某某匯報,章某某隨即趕往醫(yī)院。事后醫(yī)院向有關(guān)部門進(jìn)行了匯報,區(qū)市場監(jiān)管局會同經(jīng)開區(qū)應(yīng)急局等相關(guān)部門接報后立即前往處置。4月20日16時,周某經(jīng)醫(yī)院搶救無效宣布死亡,隨后華仝宜居公司通知死者家屬協(xié)商處理善后事宜。
參照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB 6721-86)關(guān)于“直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計范圍”規(guī)定,截至目前,該起事故直接經(jīng)濟(jì)損失主要包括人身傷亡后所支出的費用、善后處理費用等(未包括事故罰款),無財產(chǎn)損失價值,共計造成直接經(jīng)濟(jì)損失約123萬元人民幣。
裕金物流公司貨車司機(jī)周某,未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)、無相關(guān)操作技能,在缺乏風(fēng)險辨識及防控意識和能力的情況下,擅自取用華仝宜居公司起重機(jī)遙控器,違規(guī)操作屬于特種設(shè)備的門式起重機(jī)。操作過程中周某本人被游擺的貨物擠壓,其胸部遭受重創(chuàng),經(jīng)搶救無效死亡。為此次事故的直接原因和主要原因。
1、華仝宜居公司特種設(shè)備安全管理制度不完善,日常管理有缺陷,特種設(shè)備管理人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)范和管理制度,遙控起重機(jī)操作工劉某某下班離開起重機(jī)時未關(guān)閉電源開關(guān),未妥善保管遙控器,導(dǎo)致周某有機(jī)會違規(guī)操作起重機(jī)。不符合《特種設(shè)備安全法》第十四條、《起重機(jī)械安全規(guī)程 第1部分:總則》(GB/T 6067.1-2010)第17.1條e)4)項、第17.6條a)、b)、c)項及華仝宜居公司2022年9月1日發(fā)布的《行車操作規(guī)程》第13條的規(guī)定。
2、華仝宜居公司裝卸工廖某某對周科擅自操作起重機(jī)的不安全行為未能辨識出潛在安全風(fēng)險,未能及時予以制止,也未向安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報告。違反了《安全生產(chǎn)法》第五十九條的規(guī)定。
3、裕金物流公司未對入職員工進(jìn)行三級安全教育培訓(xùn),導(dǎo)致員工周某無視安全風(fēng)險,違規(guī)操作。違反《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第十二條、和《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款的規(guī)定。
(1)承包商管理存在不足,未切實開展對承包商的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理和有效的安全檢查,未對承包商從業(yè)人員進(jìn)行有針對性的安全風(fēng)險告知及相關(guān)培訓(xùn),不符合《安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定。
(2) 堆放區(qū)域A區(qū)和B區(qū)起重機(jī)無明顯安全警示標(biāo)志,不符合《起重機(jī)械安全規(guī)程第1部分:總則》(GB/T 6067.1-2010)第10.1.4的要求。
(3)事故發(fā)生后未按《安全生產(chǎn)法》第八十三條、《特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》(市場監(jiān)督管理總局令〔2022〕50號令)第七條第一款的要求及時向市場監(jiān)督管理部門和有關(guān)部門報告。
(1)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的制定和落實流于形式。企業(yè)實際設(shè)置了安全科并配備了一名安全科長,但在安全生產(chǎn)責(zé)任制中卻分別制定了安全經(jīng)理、安全科長和安全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,也未對全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況進(jìn)行監(jiān)督考核,不符合《安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十二條的規(guī)定。
(2)未制定2023年度教育培訓(xùn)計劃,不符合《安全生產(chǎn)法》第二十一條第三款和企業(yè)《安全培訓(xùn)和教育制度》第2條a)、第3.3.2.1條的規(guī)定。
(3)企業(yè)委托機(jī)構(gòu)對員工進(jìn)行網(wǎng)上培訓(xùn)學(xué),未對員工的培訓(xùn)效果進(jìn)行考核并建立安全培訓(xùn)檔案,不符合《安全生產(chǎn)法》第二十八條第四款、《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第二十二條和本單位《安全培訓(xùn)和教育制度》第5.1條、第5.2條的規(guī)定。
(4)應(yīng)急預(yù)案演練頻次不足。企業(yè)于2022年6月15日開展了普通貨物運輸車輛失火的應(yīng)急演練后,直至2023年6月7日再未任何應(yīng)急演練工作,不符合《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第三十三條的規(guī)定。
該事故是一起因貨車司機(jī)擅自操作業(yè)主方的特種設(shè)備起重機(jī)械,企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位,導(dǎo)致的一起特種設(shè)備一般責(zé)任事故。
(1)劉某某,華仝宜居公司遙控起重機(jī)操作工,安全意識淡薄,存在慣性違章行為,違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定,對該起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。責(zé)成華仝宜居公司按照公司規(guī)定予以處理,并將處理結(jié)果報長壽區(qū)市場監(jiān)督管理局。
(2)廖某某,華仝宜居公司裝卸工,未能辨識、報告或制止死者擅自操作起重機(jī)的不安全行為,違反《安全生產(chǎn)法》第五十九條的規(guī)定,對該起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。責(zé)成華仝宜居公司按照公司規(guī)定予以處理,并將處理結(jié)果報長壽區(qū)市場監(jiān)督管理局。
(3)呂某某,華仝宜居公司安全管理員、特種設(shè)備管理員,負(fù)責(zé)安全教育培訓(xùn)管理和特種設(shè)備日常管理工作,違反《特種設(shè)備安全法》第十四條、《安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定,對該起事故負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成華仝宜居公司按照公司規(guī)定予以處理,并將處理結(jié)果報長壽區(qū)市場監(jiān)督管理局。
(4)程某,華仝宜居公司技術(shù)管理部部門經(jīng)理、特種設(shè)備安全管理負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)特種設(shè)備制度制定和管理工作,違反《特種設(shè)備安全法》第十四條的規(guī)定,對該起事故負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成華仝宜居公司按照公司規(guī)定予以處理,并將處理結(jié)果報長壽區(qū)市場監(jiān)督管理局。
(5)李某某,華仝宜居公司總經(jīng)理、法定代表人,負(fù)責(zé)公司全面安全生產(chǎn)工作,特種設(shè)備督促檢查、事故報告等相關(guān)職責(zé)履行不到位,對該起事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《特種設(shè)備安全法》第十三條第一款及第九十一條的規(guī)定,建議由長壽區(qū)市場監(jiān)督管理局給予行政處罰。
(1)周某,裕金物流公司貨車司機(jī),擅自違規(guī)操作特種設(shè)備為此次事故的直接原因和主要原因,應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議不再追究責(zé)任。
(2)楊某某,裕金物流公司安全管理人員,負(fù)責(zé)公司安全管理工作,安全教育培訓(xùn)管理職責(zé)履行不到位,違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規(guī)定,對該起事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成裕金物流公司按照公司規(guī)定予以處理,并將處理結(jié)果報長壽區(qū)市場監(jiān)督管理局。
(3)章某某,裕金物流公司法定代表人,負(fù)責(zé)公司全面安全生產(chǎn)工作,對于《安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定的建立和落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全教育培訓(xùn)、及時報告生產(chǎn)安全事故等職責(zé)履行不到位,對該起事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成裕金物流公司按照公司規(guī)定予以處理,并將處理結(jié)果報長壽區(qū)市場監(jiān)督管理局。
1、華仝宜居公司對特種設(shè)備管理不到位,對承包商的不安全作業(yè)行為未進(jìn)行有效管控,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由長壽區(qū)市場監(jiān)督管理局依據(jù)《特種設(shè)備安全法》的相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。
2、裕金物流公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位,對員工教育培訓(xùn)、日常管理存在缺陷,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由長壽區(qū)交通局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰。
1、修訂完善特種設(shè)備安全管理制度,加強特種設(shè)備管理,生產(chǎn)現(xiàn)場設(shè)置起重機(jī)遙控器專用箱,建立起重機(jī)遙控器領(lǐng)用發(fā)放制度和記錄,有效管控起重機(jī)遙控器。
3、加強對承包商及其他相關(guān)方人員的安全教育培訓(xùn)和管理,嚴(yán)格管控外來人員的不安全行為。
4、加強員工的日常安全教育培訓(xùn),特別是將特種作業(yè)人員、特種設(shè)備操作人員和較大風(fēng)險設(shè)備操作人員納入管控重點,不斷提高員工的安全意識、風(fēng)險辨識與防范能力。
5、完善崗位操作規(guī)程,規(guī)范員工作業(yè)行為,加強對生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)人員“三違”行為的監(jiān)督檢查和考核。
6、加強事故管理,進(jìn)一步完善事故信息報告、調(diào)查處理等制度并培訓(xùn)學(xué),及時向行業(yè)監(jiān)管部門如實報告事故情況,并對該起事故深入開展警示教育和全面、細(xì)致的隱患排查治理工作。
2、落實對新入職員工的三級教育培訓(xùn),建立健全從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案,詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄培訓(xùn)的時間、內(nèi)容和考核結(jié)果等情況。
3、強化員工日常安全教育培訓(xùn)工作,根據(jù)實際情況,制定員工應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容,形式多樣的安全教育培訓(xùn)活動,不斷提高員工的安全意識和風(fēng)險辨識與防范能力,使基層員工盡快滿足“知風(fēng)險、明職責(zé)、會操作、能應(yīng)急”的基本要求。
5、強化事故管理,嚴(yán)格按照“四不放過”原則及時開展事故報告、分析、調(diào)查、防范措施制定、警示教育、責(zé)任人員處理等工作,杜絕類似事故再次發(fā)生。
6、進(jìn)一步完善事故信息報告、調(diào)查處理等制度并培訓(xùn)學(xué),及時向行業(yè)監(jiān)管部門如實報告事故情況。
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