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三明重機有限公司永安燕南勝博砂場“6·5”一般機械傷害事故調查報告

發布時間:2024-08-31 20:05

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  2023年6月5日20點32分,位于三明埔嶺汽車工業園內(燕南街道吉峰村)的永安市勝博砂場人員在作業過程中,發生一起機械傷害事故,造成1人死亡,事故直接經濟損失約160萬元。

  根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定,永安市人民政府委托市應急局牽頭,市公安局、總工會、工信局、住建局等有關部門、單位,并邀請市紀委監委,成立“永安市勝博砂場‘6·5’機械傷害事故調查組”,調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證、綜合分析,依法開展事故調查,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任單位和責任人員的處理建議、事故防范措施。現將有關調查情況報告如下:

  經調查認定,永安燕南勝博砂場“6·5” 一般機械傷害事故是一起因員工違章作業、企業落實安全生產主體責任不到位等造成的生產安全責任事故。

  永安市勝博砂場(以下簡稱“勝博砂場”),成立于2019年2月21日,位于三明埔嶺汽車工業園內(燕南街道吉峰村老虎騎),統一社會信用代碼:92350481MA32GQET9J,經營者:張克勝。類型:個體工商戶,經營范圍:機械開采砂石、銷售。現有員工5人。

  工藝流程:將原有破碎場的邊角料(主要為砂石混合料),通過砂石分類機把砂石篩選分類,沙子經過循環水池過濾后,即可銷售。

  該砂場2023年截止事故發生時,有召開安全工作會議、開展日常安全教育及隱患排查工作,但無員工入場三級安全教育培訓檔案材料,有建立安全生產責任制、安全教育培訓、隱患排查治理等安全生產規章制度和崗位操作規程,日常安全管理人員由個體經營者張克勝兼任,負責日常安全檢查和教育培訓等工作;該砂場無安全生產費用投入和使用臺賬。

  屬地情況說明:三明埔嶺汽車工業園歸屬永安市燕南街道辦事處轄區,三明埔嶺汽車工業園負責園區內所有事務管理工作即含安全生產屬地管理工作;燕南街道辦事處不參與園區所屬范圍內的企業管理工作。

  6月5日18時,夜班工人陳某用、王某養開始上班,王某養負責開裝載機和下料篩選工作,陳某用負責循環水壓泥機工作。王某養工作至20時30分許,發現較大砂石塊堵在出料口,就到出料口去清理。

  監控顯示,20時32分許,王某養彎腰在出料口清理砂石時,褲腳被身后滾筒篩的傳動裝置卷入,導致王其養后仰摔倒在滾筒篩表面,被滾筒篩卷至鋼板圍欄間隙中。事故發生時,當班另一員工陳某用在壓泥機邊檢修抽水泵,直至22時30分回到休息室后,發現機器還在工作,但未見王某養人,才去尋找王某養。陳某用到洗沙機邊尋找王某養,走到洗沙處就看到王某養頭朝外被擠壓在滾筒篩與鋼板圍欄間隙中,陳某用立即停止滾筒篩設備電源,下去施救,因一個人抬不出來,就給經營者張克勝打電線分許)。

  該起事故發生在勝博砂場滾筒篩處。滾筒篩直徑約1.6m,長度約3m,該設備為購買的成套二手設備。出料口人員清理作業位置地面不平整,作業人員所在位置如圖所示。

  事故造成1人死亡,設備未損壞,根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB/T6721)核定,事故造成的直接經濟損失約為人民幣160萬元,主要用于喪葬及撫恤、賠償、事故罰款等費用(詳見附件2)。

  22時35分許,當班員工陳某用發現出事故后,第一時間打電話向經營者張克勝和銷售管理人員陳某博報告,張克勝、陳某博接報后立即趕赴現場,到達現場后撥打了120、110和向屬地政府報告事故情況。

  23時15分,永安市應急局接到事故報告后,立即啟動《永安市生產安全事故災難應急預案》,永安市公安局、三明埔嶺汽車工業園等單位先后趕赴事故現場開展處置工作,了解詢問事故有關情況,協調督促指導善后處置工作。

  接到員工陳某用事故報告后,經營者張克勝安排當班員工陳某用先期施救,并與陳某博趕赴現場施救。

  22時35分許,陳某用發現王某養頭朝外側夾在滾筒篩與鋼板圍欄間隙中,陳某用立即呼喊王某養,發現沒有應答,就立即過去施救,欲將王某養抬出來,因太重抬不動,在現場等待增援。

  22時45分許,張克勝與陳某博到達現場,與陳某用等人將王某養抬出來,抬出來后經120急救人員現場確認,王某養已經沒有生命體征。

  23時45分許,永安市應急局等部門到達現場后,因王某養已當場死亡,按照相關程序善后工作。

  三明埔嶺汽車工業園、永安市應急局、公安局協調督促勝博砂場全力做好死者家屬安撫工作,勝博砂場也積極主動與家屬協商善后事宜,并于6月9日與家屬簽訂賠償協議,家屬情緒穩定,善后工作進展順利,當地社會秩序穩定。

  事故發生后,勝博砂場立即人員進行施救,并撥打110、120報告,及時進行施救,未發生衍生事故,無救援人員傷亡,及時報告了事故情況。經評估,本次事故應急處置及時、有效。

  王某養違反砂場崗位操作規程及安全管理規定,在出料口清理砂石時未停止滾筒篩設備,導致其被滾筒篩傳動設備卷倒,摔入滾筒篩表面,被未停止的滾筒篩卷至與鋼板圍欄間隙中,是事故發生的直接原因。

  永安市公安物證鑒定室出具《關于王某養尸表檢驗情況說明》初步意見:根據尸表檢查、現場勘查及外圍調查,死者王某養符合機械擠壓致創傷性休克死亡。

  通過事故現場勘查、人員詢問等情況,排除突發災害和身體疾病等因素導致的事故發生。

  一是資金投入不到位,未對出料口清理砂石作業平臺進行平整、硬化,未在臨近滾筒篩傳動設備設置防護欄,安全警示標志不足。

  二是教育培訓不到位,未依法依規開展對從業人員的安全教育培訓,截至事發前,無王其養入廠時三級教育培訓記錄檔案。

  三是隱患排查治理不到位,未依法有效實施安全生產隱患排查治理工作,沒有及時檢查、消除安全隱患和制止、糾正違章作業。

  三明埔嶺汽車工業園區作為屬地安全生產監管單位,制定了園區生產、消防安全大排查大整治方案等文件,定期召開安全生產工作會議,開展安全生產日常巡查、檢查工作。參照三明市和永安市安委會關于建立網格督導員制度的部署要求,園區制定實施安全生產網格化管理制度,建立了由園區工委擔任組長、管委會主任擔任副組長、各分管領導班子擔任副組長、科室負責人擔任成員的“網格化”管理暨企業掛包服務工作領導小組,并按照責任分工下設四個企業掛包小組。園區管委會于2023月1月10日印發了《2023年安全生產及消防工作計劃》的通知(明汽園〔2023〕9號)文件,2023年以來,園區按照《檢查計劃》和《網格化管理制度》,園區共派出檢查組4個,參加人員40人次,檢查單位場所30家,排查隱患46處,發現1項重大安全隱患。其中征地拆遷組對租賃園區土地的8家企業開展檢查工作,共排查發現9項隱患和問題,該組于4月28日對永安市勝博運輸有限公司進行了安全檢查,發現 3 項問題隱患,該公司于5月6日對隱患問題進行整改,并書面向園區安辦反饋。經調查,三明埔嶺汽車工業園管委會已履行了屬地監管職責,未發現監管過失行為。

  王某養,男,群眾,勝博砂場崗位工。安全意識淡薄,在出料口清理砂石時未按照規定要求停止滾筒篩設備,導致其被滾筒篩傳動設備卷倒,摔入滾筒篩表面,是本起事故發生的直接原因,對事故的發生負有直接責任,鑒于王某養在事故中死亡,故不再追究其責任。

  永安市勝博砂場(個體經營投資人:張克勝),安全生產主體責任落實不到位,未依法依規健全完善并落實全員安全生產責任制;安全教育培訓不到位,未按照規定對從業人員進行三級教育培訓,無王某養、陳某用三級教育培訓記錄檔案;資金投入不到位,未對出料口清理砂石作業平臺進行平整、硬化,未在臨近滾筒篩傳動設備設置防護欄,安全警示標志不足;未依法有效實施安全生產隱患排查治理工作,未及時發現并消除事故隱患,沒有及時制止、糾正違章作業,導致事故發生,違反《安全生產法》第四條、第二十二條、第二十三條、第二十八條、第四十一條第二款和第四十四條等有關規定,對本起事故的發生負有責任。建議由永安市應急局按《安全生產法》第九十三條、第九十七條第一款第三項、第一百零二條規定予以行政處罰。

  該起事故暴露出勝博砂場安全生產管理工作不夠扎實,沒有正確處理好安全與生產、安全與效益的關系,安全生產意識和安全投入需進一步提高。員工的安全教育培訓未能全面準確,導致員工安全意識不足,出現違章作業現象。

  該起事故警示企業,要真正把安全生產工作擺在首位,強化安全責任主體意識。依法依規開展安全培訓教育,提高員工安全意識,杜絕違章作業;加大安全資金投入,完善場內各作業平臺安全防護措施和安全警示標識;全面準確辨識安全風險,有效加強安全風險管控,消除各類安全隱患,落實安全防護措施的管理。

  為認真吸取事故教訓,舉一反三,有效防范類似事故再次發生,提出以下措施建議:

 ?。ㄒ唬﹦俨┥皥鲆鋵嵠髽I主體責任,提高安全生產條件:一要召開一次事故剖析會,深刻汲取事故教訓,舉一反三,查找安全生產工作中存在問題和薄弱環節,加強安全管理,及時消除事故隱患,避免同類事故發生;二要加強企業安全生產責任體系建設,特別是企業主要負責人要建立健全并落實本單位全員安全生產崗位責任制,進一步建立健全安全生產規章制度和操作規程,嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程,及時制止糾正違章作業行為,消除事故隱患;三要按照《永安市工貿行業重大事故隱患專項排查整治2023行動實施方案》中主要負責人五項要求,切實開展重大事故隱患排查整治工作;四要加大安全生產資金投入,完善場地各項防護措施,確保必需的資金有效投入;五要加強安全生產隱患排查治理力度,及時制止和糾正違章作業;六要加強從業人員安全生產教育和培訓工作,要認真落實《生產經營單位安全培訓規定》的要求,加強對從業人員的崗前三級安全培訓教育,不斷增強從業人員的安全生產意識和操作技能,防止各類違章行為的發生。

 ?。ǘ┤髌規X汽車工業園要認真落實屬地安全監管職責,加強對本轄區生產經營單位安全生產狀況的巡查,特別是要加強對場地租賃單位的巡查檢查力度;要轄區企業召開一次現場警示會,分析事故原因,吸取事故教訓;要督促各類企業全面開展安全風險辨識管控工作,制定相應的安全防范措施,并及時督促生產經營單位事故隱患整改,堅決制止此類事故的再次發生。

 ?。ㄈ└鶕渡a安全事故報告和調查處理條例》第三十三條規定,要求三明埔嶺汽車工業園、勝博砂場接到本報告批復件后1個月內,將事故防范和整改措施情況書面向永安市安委會辦公室反饋。

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