2024年12月28日，復(fù)旦醫(yī)院管理研究所第71期沙龍如期舉辦，該沙龍針對“公立醫(yī)院年薪制”展開討論，對“什么是年薪制？為什么現(xiàn)在提出實(shí)施年薪制？實(shí)施要點(diǎn)是什么？”進(jìn)行了研討。以下是沙龍會議實(shí)錄：

　　薪酬管理來源于企業(yè)。企業(yè)戰(zhàn)略決定薪酬策略，離開發(fā)展戰(zhàn)略談薪酬無意義。以企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略為依據(jù)，通過選擇合適的薪酬策略、設(shè)計(jì)薪酬體系，并實(shí)施動態(tài)管理，提升競爭優(yōu)勢，以促進(jìn)企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

　　年薪制出現(xiàn)的背景，是企業(yè)出現(xiàn)“業(yè)主制”、“合伙制”和“公司制”，也就是所有權(quán)、控制權(quán)分離，采用年薪制確保經(jīng)理人與企業(yè)所有者利益一致，形成對經(jīng)理人的有效約束。 由傳統(tǒng)買單制轉(zhuǎn)變?yōu)轱L(fēng)險收益共擔(dān)。 我國年薪制出現(xiàn)較晚，一方面是所有權(quán)、 經(jīng)營權(quán)分離，另一方面是為了打破平均分配制度，引入按“貢獻(xiàn)”分配。

　　公立醫(yī)院薪酬制度改革分為幾個階段：第一階段，新中國成立-1977年，最早“供薪并存”的工資制度，實(shí)物供給+工資津貼。1956年起采用直接發(fā)貨幣形式，建立職務(wù)等級工資制度，共30級。第二階段，1978-1996年，隨著醫(yī)療衛(wèi)生市場化改革的起步，薪酬改革的核心思路是放權(quán)讓利、擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主權(quán)，建立以職務(wù)工資為主的結(jié)構(gòu)工資制，工資分為基礎(chǔ)工資、職務(wù)工資、工齡津貼、獎勵工資四個部分。1993年起，更強(qiáng)調(diào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)等級工資為主。第三階段，1997-2008年，市場改革進(jìn)一步深化，醫(yī)院進(jìn)一步推向市場。實(shí)行崗位績效工資制度，“崗位+薪級”固定部分約占30%，績效工資約占70%。第四階段，2009年-至今，強(qiáng)調(diào)公益性，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后，改革焦點(diǎn)轉(zhuǎn)向薪酬制度，希望通過改變激勵機(jī)制來改變醫(yī)院醫(yī)生診療方式。“兩個允許”、“三個結(jié)構(gòu)調(diào)整”，逐步提高績效工資固定收入部分至60%-70%。

　　上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院委吳曉峰 還分享了三明經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為，三明的薪酬改革，首先有面上政策支撐，管理統(tǒng)一、資金統(tǒng)一，將全市藥品、醫(yī)保支出節(jié)約減少的資金、部分醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)增后收入，30%用于支付全市醫(yī)務(wù)人員的薪酬。其次，實(shí)施全員目標(biāo)年薪制。參考國際慣例，院長年薪是社會平均工資的5-6倍，醫(yī)生年薪是城鎮(zhèn)在崗職工平均工資的2-3倍。確定了目標(biāo)年薪（即封頂值），但具體發(fā)多少根據(jù)“工分考核”結(jié)果計(jì)算，分為三個部分，定性工分占全院工資總額30%，包括職稱、工齡、職務(wù)；定量工分占全院工資總額70%，醫(yī)生主要是門（急）診人次數(shù)、出院人次數(shù)；獎懲工分根據(jù)醫(yī)院管理需要，制定具體實(shí)施辦法對科室（個人）獎勵或扣罰一定工分。

　　對于三明經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)點(diǎn)是激勵約束作用顯著，較高且較穩(wěn)定的年薪可以留住人才，也體現(xiàn)了公益性。但難點(diǎn)是要有較為穩(wěn)定的醫(yī)療收入來源，以及要建立科學(xué)合理的績效考核制度，避免大鍋飯。

　　公立醫(yī)院年薪制的實(shí)施，第一個問題是總量怎么定。橫向比較，醫(yī)生、公務(wù)員、教師，應(yīng)該有個相對關(guān)系。醫(yī)生可能說，我的薪酬是8小時之外賺的。這就涉及到第二個問題，薪酬與什么掛鉤，確定怎樣的激勵方向，是一個函數(shù)關(guān)系。薪酬制度兩種，結(jié)構(gòu)工資制、年薪制，無非是確定用什么函數(shù)與激勵掛鉤，是鼓勵偷懶、還是鼓勵多勞多得。過去，效率為主、兼顧公平，醫(yī)務(wù)人員8小時之外自我實(shí)現(xiàn)需要很大。中國人特別勤奮，函數(shù)關(guān)系后，中國人就非常勤奮地把這個卷到極致。現(xiàn)在要求是公平為主、兼顧效率，你給他規(guī)定好5:00下班，他給每一個人都服務(wù)得很好，本來三分鐘可以看完給看了半小時。不鼓勵在5:00以后工作，5:00以后就回家了。

　　年薪制適用范圍，崗位級別越高、越宏觀管理，越適合采用年薪制。崗位的工作內(nèi)容越具體、可計(jì)件，建議采用結(jié)構(gòu)工資制。

　　從空間分布上，協(xié)和醫(yī)院這類大部分是自我實(shí)現(xiàn)的專家，應(yīng)該年薪制；西部貧困山區(qū)的醫(yī)生，要“保護(hù)性”年薪。中間部分，允許一部分人按部就班、一部分人加班加點(diǎn)。

　　從時間分布上，與所處的歷史階段有關(guān)。我國人口眾多、優(yōu)秀醫(yī)生不足，衛(wèi)生系統(tǒng)的整體效率低于醫(yī)院的微觀的效率的現(xiàn)實(shí)情況下，對普通的就醫(yī)者來說，效率也是最大的公平。比如5:00下班了，普通患者看不上病是不是最大的不公平？但，從宏觀效率來講，超高的微觀效率是不合理的，可以分流一部分到區(qū)級醫(yī)院、社區(qū)去。這需要政府做宏觀調(diào)控。

　　當(dāng)下情況改良的擇優(yōu)路徑，年薪制100元打包了，另外留20-30元的空間，但最多鼓勵你到7:00必須下班。

　　新醫(yī)改以來，薪酬制度改革始終是公立醫(yī)院深化改革的重點(diǎn)之一。2024年10月11日，上海市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布關(guān)于印發(fā)《關(guān)于的二十屆三中全會和十二屆市委五次全會精神深化本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施方案》的通知（滬衛(wèi)發(fā)〔2024〕10 號），對于薪酬制度提出，“探索公立醫(yī)院政領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門負(fù)責(zé)人率先實(shí)施年薪制”，“提高醫(yī)務(wù)人員固定收入占比”。年薪制是以年為周期進(jìn)行薪資考量，將職責(zé)、權(quán)限、利益和風(fēng)險納入考量范疇來確定薪資主體收入的薪酬制度。2017 年，啟動公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)，浦東新區(qū)實(shí)施公立醫(yī)院院長年薪制，建立并完善年度目標(biāo)績效制度。三明市實(shí)施范圍更大，公立醫(yī)院實(shí)行全部醫(yī)務(wù)人員目標(biāo)收入年薪制。

　　年薪制實(shí)施要點(diǎn)，一是明確目標(biāo)和原則，深化績效改革，有職業(yè)安全感和歸屬感、激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性和創(chuàng)造力。關(guān)注服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性。二是兼顧基本薪酬的穩(wěn)定和績效薪酬激勵。三是確保制度的透明度和公平性。最后，定期評估，識別問題和持續(xù)優(yōu)化，動態(tài)調(diào)整薪酬和績效。

　　東方醫(yī)院委李明分享 了東方醫(yī)院的具體做法。薪酬制度有兩種，年薪制和綜合薪酬制。約22%的人員實(shí)行年薪制，有固定系數(shù)的是院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部、 行政人員、科研人員。浮動年薪崗位的是規(guī)培醫(yī)師、雙聘人員 、博士后。78%的醫(yī)藥技護(hù)人員，年薪難以核定，采用綜合薪酬制。目前，薪酬制度改革仍在推進(jìn)，我們在持續(xù)關(guān)注員工的積極性是不是有所挫傷、工作主動性是不是有所影響，繼續(xù)完善制度。

　　薪酬的口徑更寬泛，包括工資、獎金、津貼、福利待遇。今天討論的年薪制，主要指基本薪酬+崗位薪酬。

　　薪酬制度有兩個層面，宏觀層面指薪酬政策，衛(wèi)健部門如何規(guī)范事業(yè)單位薪酬制度。微觀層面是醫(yī)院內(nèi)部的內(nèi)部分配制度，根據(jù)政策，醫(yī)院內(nèi)部如何建立崗位責(zé)任、績效考核。年薪制討論的是宏觀層面。

　　年薪制，以年度為單位，依據(jù)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營規(guī)模和經(jīng)營業(yè)績，確定并支付經(jīng)營者薪資的一種工資分配方式，是年度薪酬的區(qū)間。市場、行業(yè)形成目標(biāo)范圍，解決社會分配不公平。

　　年薪制種類有基本年薪+績效年薪，基本年薪按月發(fā)放、績效年薪按年發(fā)放。基本年薪+年終獎，年終獎第二年年初發(fā)放。預(yù)發(fā)年薪按月度、季度發(fā)放。當(dāng)前公立醫(yī)院招聘時，以年度為單位定崗位以崗定酬、一人一崗一薪，其實(shí)已經(jīng)是年薪制了。

　　提年薪制的背景，是效率優(yōu)先轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展。當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)供給，許多地方產(chǎn)能過剩。醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員還是有賺錢的沖動。

　　公立醫(yī)院年薪制方向是對的，是一個趨勢。民生領(lǐng)域，年薪制是重要抓手，不需要瘋狂調(diào)動積極性。有的專家認(rèn)為，年薪制適用于領(lǐng)導(dǎo)班子、中層行政管理人員、特殊人才中這三類人。也有的認(rèn)為，衛(wèi)健委指的年薪制是全員年薪制。

　　年薪制錢從哪里來？三明標(biāo)桿在那里，一是財政，來自于“稅”；二是醫(yī)保，來自于“費(fèi)”。醫(yī)保的錢不是白給的。

　　薪酬額度，基本的不能下降，應(yīng)挫傷“貪婪”的部分。如果政府定額度，建議政府定“1”，醫(yī)院自己定“X”。

　　固定和浮動比例，70%固定，30%考核，還有10%-20%的空間額外激勵。

　　精神層面，約值20-30%，體制外的風(fēng)險是很大的。人員管理，還需要通過戰(zhàn)略藍(lán)圖、激勵目標(biāo)，往引領(lǐng)方向做。

　　年薪制既有約束激勵的作用，也跟單位長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)相結(jié)合。建議管理者、高端技術(shù)人才，應(yīng)該實(shí)行年薪制。全員年薪制，對績效考核是一個很大的挑戰(zhàn)，既要鼓勵積極性、又要防止大鍋飯及劣幣逐良幣。

　　部隊(duì)醫(yī)院軍人和文職是年薪制，年薪也分為基本工資、崗位津貼、績效津貼，年薪水平不高。但有住房福利、醫(yī)療福利，科教激勵不封頂。

　　國際綜述顯示：年薪制的正面影響，可以提高醫(yī)生的滿意度、降低醫(yī)生的工作壓力、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，減少醫(yī)生的醫(yī)療差錯、減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，同時提高醫(yī)生的發(fā)展能力。

　　可能帶來的負(fù)面影響：對醫(yī)生來說，收入降低、職業(yè)倦怠感提高。對業(yè)務(wù)影響，首先，短期內(nèi)一定會有業(yè)務(wù)量的大幅下降，這不全是負(fù)面，可以解決一些過度醫(yī)療。其次，醫(yī)患矛盾會明顯。原來看50個號，現(xiàn)在就看20個，病人肯定有意見。再次，技術(shù)水平可能會受影響，因?yàn)獒t(yī)院發(fā)展需要量的積累。

　　解決負(fù)面影響的對策：明確年薪的制定目標(biāo)，質(zhì)量、效率、成本節(jié)約。根據(jù)醫(yī)生的工作性質(zhì)跟特點(diǎn)設(shè)計(jì)年薪方案。與醫(yī)務(wù)人員做比較好的溝通機(jī)制。

　　我們的現(xiàn)狀是以績效工資為主導(dǎo)的薪酬制度，浮動部分占70~80%。多收多得、包括所謂多勞多得制度，一定導(dǎo)致趨利和過度醫(yī)療服務(wù)。還有，價格轉(zhuǎn)嫁，導(dǎo)致科室間不平衡，有利潤的科室錢多，沒有利潤科室錢就少。這是、政府一定要扭轉(zhuǎn)的，也是年薪制成為必然趨勢的主要動因。

　　雷海潮主任上任后明確，薪酬改革是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，“三轉(zhuǎn)變”要求第一縮小不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間薪酬差異，第二縮小內(nèi)部不同專業(yè)不同科室之間薪酬待遇，第三提升醫(yī)務(wù)人員績效工資中固定收入所占比例。

　　崗位目標(biāo)工資制，不以工作量、獎金為導(dǎo)向，根據(jù)崗位定薪酬，且當(dāng)固定薪酬比例高于70%-80%，就已經(jīng)是年薪制。提的年薪制，一定是全員年薪制概念，覆蓋每一個醫(yī)務(wù)人員，以固定崗位薪酬為主要內(nèi)容。在這種崗位薪酬下，一定要匹配崗位聘任制和崗位目標(biāo)管理（不是崗位工作量！）。

　　錢從哪里來？醫(yī)院的資金來源，一是政府撥款（稅），二是醫(yī)保支付（費(fèi)）。我國政府的撥款是有限的，當(dāng)前體系以費(fèi)養(yǎng)醫(yī)。“兩個允許”中的一個允許就是醫(yī)療收入用于薪酬發(fā)放。醫(yī)保支付的結(jié)構(gòu)調(diào)整是最關(guān)鍵的，DRG、DIP支付應(yīng)大多數(shù)用于支付勞務(wù)。而且，DRG、DIP應(yīng)該做校正，疑難病例做得多的，應(yīng)適當(dāng)?shù)囟嘀Ц丁Ｐ匠甓嗌倥c看病多少沒關(guān)系，醫(yī)療費(fèi)用就控住了。醫(yī)保籌資和服務(wù)量多少沒關(guān)系，醫(yī)保費(fèi)用應(yīng)該主要用于醫(yī)務(wù)人員薪酬保證。政府的財政撥款，主要用于統(tǒng)籌保障精神、傳染等“政策性虧損”的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　薪酬水平設(shè)置為多少合適？醫(yī)生建議為社會的4倍左右，醫(yī)務(wù)人員平均是社會平均的2.8-3.2左右。不同級別醫(yī)院也減少差別，建議村衛(wèi)生室參考公務(wù)員水平，鄉(xiāng)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員比公務(wù)員略多。

　　防止偷懶問題，要建立聘任制。實(shí)施崗位目標(biāo)薪酬制，一定要實(shí)施崗位聘任制，要有一定的淘汰比例。美國醫(yī)院年薪制，頂尖醫(yī)生可以60萬美金，但往往有聘任制，甚至末位淘汰制，淘汰不適崗的人。

　　三級醫(yī)院不正常的虹吸問題會得到扭轉(zhuǎn)。 醫(yī)務(wù)人員的思想轉(zhuǎn)變、行為轉(zhuǎn)變，會非常快。 醫(yī)生不再做“牛馬”，做有價值和尊嚴(yán)的醫(yī)生。

　　商業(yè)醫(yī)療保險、民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)將迎來發(fā)展機(jī)會。公立醫(yī)院或許會有效率低下的問題，會有一部分病人，去民辦醫(yī)院、去買商業(yè)醫(yī)保。

　　面對公立醫(yī)院年薪制，不要做“搖頭派”。全世界不做，只有中國做，必然會出現(xiàn)中國特有的問題。全世界都在做，中國現(xiàn)在開始做，會有一陣子不適應(yīng)，最后會找到可持續(xù)發(fā)展的路。

　　來源：復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所（本文內(nèi)容及圖片來源網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)或知識產(chǎn)權(quán)歸原創(chuàng)者所有。除非無法確認(rèn)，“醫(yī)務(wù)之聲”都會標(biāo)明作者及出處。本平臺選用僅用于科普，不作任何商業(yè)用途。如有侵權(quán)煩請告知，我們會立即刪除并表示歉意。感謝！)

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