8月30日，衛(wèi)健委宣布五年內(nèi)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，引發(fā)眾多討論。也是在這前后，因?yàn)轭^銜是醫(yī)改專家的李玲女士“9000億免費(fèi)醫(yī)療“，”應(yīng)該直接收購(gòu)罕見(jiàn)病藥物專利”等高論頻繁吸引公眾眼球，讓本該被從大眾角度好好討論一番的三明模型和醫(yī)療改革相關(guān)問(wèn)題變成了口水大戰(zhàn)。沉思錄準(zhǔn)備用幾篇文章討論下這方面問(wèn)題。

　　想好好討論這方面問(wèn)題得先排除李玲女士言論影響。我們這里不提網(wǎng)上對(duì)她利益相關(guān)的那些猜測(cè)，就當(dāng)她的言論都是出于嚴(yán)肅研究，然而總是因?yàn)檠哉撛斐煞排诤蛶Ч?jié)奏的效果，顯然這位學(xué)者也是需要反思下自己的言論模式是不是有什么問(wèn)題。

　　2016年，李玲女士曾說(shuō)，“中國(guó)醫(yī)改是一群腦子不好的人在開(kāi)特奧會(huì)”，言辭犀利的批評(píng)中國(guó)醫(yī)療體制的市場(chǎng)化因素。筆者當(dāng)時(shí)認(rèn)為李玲女士言辭偏頗，撰文反駁。

　　市場(chǎng)化資源配置的核心是價(jià)格，是哈耶克大手利用價(jià)格杠桿調(diào)節(jié)供應(yīng)。此時(shí)的中國(guó)醫(yī)療，服務(wù)價(jià)格由政府定價(jià)，由于歷史問(wèn)題存在大量的價(jià)格扭曲，是“雙軌制”活化石，

　　十年前“放管服”改革之前的“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”跟現(xiàn)在的“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”都千差萬(wàn)別。說(shuō)三十幾年前的“雙軌制”是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，并以此對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)批判一番，好比指著一頭騾子說(shuō)馬這種動(dòng)物有許多缺陷，例如不能生育。

　　回顧多年來(lái)的醫(yī)改，你可以說(shuō)改革之初曾經(jīng)“腳踩西瓜皮——滑到哪里算哪里”，缺少長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，但你不能說(shuō)改革有意識(shí)的摧毀了一個(gè)完美無(wú)瑕的體系，只為建成滿足一小撮人逐利的新機(jī)制。早期醫(yī)改的每一步，都是克服當(dāng)前嚴(yán)重困難的救時(shí)之舉，同時(shí)也埋下了幾十年后尾大不掉的BUG。

　　然而當(dāng)年沒(méi)等筆者的反駁完稿，李玲女士的學(xué)生辟謠了：“中國(guó)醫(yī)改是一群腦子不好的人在開(kāi)特奧會(huì)”是記者斷章取義。

　　李玲女士作為體制內(nèi)的政策研究者，總被一些人當(dāng)作“大國(guó)師”捧出來(lái)，然后專挑她言論中有爭(zhēng)議的部分放大，這倒沒(méi)什么奇怪。筆者尊重李玲女士在這個(gè)領(lǐng)域的鉆研，希望她進(jìn)一步澄清人們的疑惑，比如說(shuō)詳細(xì)闡述中國(guó)的醫(yī)療怎么就不如印度和俄羅斯。但是目前筆者只等來(lái)她辟謠說(shuō)自己沒(méi)賣保健品，那些打著她名義的廣告都是假的。于是筆者決定不追隨李女士的節(jié)奏，只談?wù)勅绾慰赡茉谖覈?guó)實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步的全民基本醫(yī)療服務(wù)體系。

　　關(guān)于目前世界上以發(fā)達(dá)和地區(qū)們?yōu)橹鞯母鞣N”免費(fèi)醫(yī)療“，這十年來(lái)在我國(guó)的民間輿論中已經(jīng)充分實(shí)現(xiàn)了袪魅，其中如效率極低，醫(yī)保貴，社會(huì)醫(yī)療資源嚴(yán)重向私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜等各種問(wèn)題已經(jīng)在網(wǎng)絡(luò)上被廣泛科普，尤其今年大量香港人涌進(jìn)深圳看病，更讓人們對(duì)香港的”免費(fèi)醫(yī)療“體系有了更直觀的認(rèn)識(shí)。

　　然而充分袪魅之后人們也容易忘記這樣一個(gè)問(wèn)題。那就是發(fā)達(dá)和地區(qū)們的醫(yī)療體系建成并不是近一二十年的事情，而是普遍建成于冷戰(zhàn)時(shí)期，是冷戰(zhàn)時(shí)期為了與集團(tuán)競(jìng)爭(zhēng)而建設(shè)的福利體系的一部分。

　　比如香港初步建成猴版NHS，是在1971年。彼時(shí)香港人均GDP1106美元，剛超過(guò)全球人均GDP。麥理浩上臺(tái)之后除了醫(yī)療，還搞了諸多經(jīng)濟(jì)和工業(yè)建設(shè)，從那時(shí)香港經(jīng)濟(jì)開(kāi)始起飛。殖民總督搞建設(shè)當(dāng)然不是什么線年代香港的紅色運(yùn)動(dòng)影響，加劇香港與大陸的發(fā)展差距，為了在將來(lái)跟中國(guó)討價(jià)還價(jià)獲得更高的籌碼，但客觀上確實(shí)在相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)提高了社會(huì)醫(yī)療福利水平。

　　西方們也類似，從初衷來(lái)說(shuō)，一開(kāi)始還是奔著用高福利對(duì)抗影響的目的，至于幾十年后變成了現(xiàn)在這種樣子，因素很復(fù)雜，但總歸來(lái)說(shuō)也是新自由主義趨勢(shì)下資本主義的必然發(fā)展。

　　所以討論這個(gè)問(wèn)題的時(shí)候要明確，發(fā)達(dá)們現(xiàn)在的醫(yī)療模式問(wèn)題多多，并不完全是因?yàn)槟Ｊ揭婚_(kāi)始就錯(cuò)了，想在我國(guó)實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步的全民基本醫(yī)療服務(wù)體系也不等于就會(huì)照搬西方這套模式，不等于就會(huì)搞成這樣。

　　“公民在年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力時(shí)，有獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”是歷代憲法的“釘子戶”條款。筆者單位建國(guó)初有位紅軍出身，長(zhǎng)征時(shí)給教員牽馬的食堂主任。當(dāng)年他平常開(kāi)口就是“辦好食堂是給臺(tái)灣人民看的，、解放受壓迫三分之二，我們吃的好有重要意義。”這種想法在當(dāng)年來(lái)說(shuō)很美好但不現(xiàn)實(shí)，畢竟那時(shí)候我們很窮，但現(xiàn)在不同了。我們?cè)诮y(tǒng)一祖國(guó)和構(gòu)建人類命運(yùn)共同體的征程上，在實(shí)現(xiàn)2035宏大目標(biāo)的路上，要自信地展示出令人羨慕的生活方式。

　　2016年OECD（（經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展））統(tǒng)計(jì)表明，發(fā)達(dá)人均醫(yī)療支出在4000~6000美元區(qū)間，另有美國(guó)這個(gè)醫(yī)療費(fèi)高企的BUG。個(gè)人衛(wèi)生支出占比數(shù)據(jù)見(jiàn)下表，英國(guó)為15.11%、德國(guó)為1.43%、美國(guó)為11.08%。

　　我們拋開(kāi)西方因?yàn)樗綘I(yíng)醫(yī)院和醫(yī)藥保險(xiǎn)集團(tuán)利益，腐敗等等問(wèn)題造成的醫(yī)療體系問(wèn)題現(xiàn)狀，假設(shè)體系理想狀態(tài)的話，想實(shí)現(xiàn)居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力較低的”體感“，居民個(gè)人衛(wèi)生支出往往低于20%，甚至落在10%~15%這個(gè)區(qū)間上。而想在壓力較低的同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體系的高質(zhì)量，一般來(lái)說(shuō)需要投入10%左右的GDP，在發(fā)達(dá)相當(dāng)于每年4000美元~6000美元。

　　衛(wèi)生總費(fèi)用是指一個(gè)或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)，全社會(huì)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額。‌這是衡量一個(gè)或地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)整體投入的重要指標(biāo)，反映了政府、社會(huì)和個(gè)人對(duì)衛(wèi)生保健的重視程度和費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平。衛(wèi)生總費(fèi)用由‌政府衛(wèi)生支出、‌社會(huì)衛(wèi)生支出（包括社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)捐助等）和‌個(gè)人衛(wèi)生支出三部分構(gòu)成，是標(biāo)志一個(gè)整體對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的投入高低的重要指標(biāo)。

　　截止2023年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用初步核算為90575.8億元，為近年來(lái)首次突破9萬(wàn)億。2022和2021年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用分別為85327.5億元和76845.0億元。做全員核酸的2022年比2021年多花了一萬(wàn)億，停了全員核酸的2023年又比2022年多花了五千億。與2013年（31661.5億元）相比，衛(wèi)生總費(fèi)用增加了約5.9萬(wàn)億元。

　　（題外話：知道了我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的概念，大家再見(jiàn)到“北京茄盒醫(yī)院一年收入XXXX億快把醫(yī)學(xué)界隱瞞的真相告訴每一個(gè)人”或是“只要XXX億就能實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療”的謠言就再別點(diǎn)贊轉(zhuǎn)發(fā)收藏了。）

　　近兩年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重保持在7%以上，且繼續(xù)增長(zhǎng)，但是離10%這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)還有距離。2023年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重為7.2%，比上一年（7.1%）增加0.1個(gè)百分點(diǎn)。筆者剛涉獵這一領(lǐng)域的時(shí)候，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例剛超過(guò)5%。2008年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)，政府衛(wèi)生支出與社會(huì)衛(wèi)生支出帶動(dòng)了我國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用的飛速增長(zhǎng)，為大家提供了更多、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。所以這段時(shí)期一方面人們的醫(yī)療保障水平穩(wěn)定提升，一方面就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也減輕了。

　　衛(wèi)生總費(fèi)用的概念遠(yuǎn)大于醫(yī)療支出。基礎(chǔ)研究、公共衛(wèi)生等公共產(chǎn)品，通過(guò)來(lái)自稅賦的財(cái)政支付，大家對(duì)這類支出沒(méi)什么感受。保健支出、護(hù)理支出全都體現(xiàn)在衛(wèi)生總費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)口徑中，這類支出基本由個(gè)人承擔(dān)。

　　2023年納入衛(wèi)生總費(fèi)用個(gè)人支出的金額是24751億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用27.3%。在很多人懷念的上世紀(jì)80年代，衛(wèi)生總費(fèi)用的個(gè)人支出比例剛剛達(dá)到20%。這個(gè)數(shù)字比統(tǒng)計(jì)局“個(gè)人消費(fèi)”口徑下統(tǒng)計(jì)出“人均2460元乘以14.1億人”的醫(yī)療保健消費(fèi)支出少一萬(wàn)億元，估計(jì)缺口在大家自費(fèi)買口罩、制氧機(jī)和輔酶Q10之類保健品上。

　　具體到醫(yī)療支出上，以2021年為例，該年份衛(wèi)生總費(fèi)用為76845.0億元，全國(guó)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括療養(yǎng)院和獨(dú)立檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療收入為41771億元，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)（社保）支付了2.4萬(wàn)億，可以說(shuō)距離“全民免費(fèi)”還有1.7萬(wàn)億的靜態(tài)缺口。

　　我國(guó)居民的個(gè)人衛(wèi)生支出比例要想達(dá)到“低壓力高質(zhì)量”的體驗(yàn)，即個(gè)人自付比例低于20%，人均支出至少還要降三成，甚至要再降一半以上。此消彼長(zhǎng)，政府和保險(xiǎn)體系的支出的衛(wèi)生費(fèi)用至少還要漲一到兩成，或者衛(wèi)生總費(fèi)用再降六分之一左右（總數(shù)下降，除了個(gè)人支付的部分其他都不變）。這似乎是一個(gè)可以觸及的目標(biāo)？

　　然而事情沒(méi)那么簡(jiǎn)單，問(wèn)題不是靜態(tài)的。真有那么容易解決，事情就可能變成大家擔(dān)心的那樣，把現(xiàn)在公立醫(yī)院提供的部分醫(yī)療服務(wù)變成奢侈品轉(zhuǎn)到貴族民營(yíng)醫(yī)院，這樣線億實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療”了。

　　醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨的問(wèn)題永遠(yuǎn)都是動(dòng)態(tài)的。當(dāng)下隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步與老齡化的加劇，醫(yī)療支出必然繼續(xù)增長(zhǎng)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)相關(guān)研究，人均GDP1萬(wàn)美元、65歲以上人口占比7%的和地區(qū)，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP6%左右。隨著人均GDP與老齡化深入，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例也會(huì)節(jié)節(jié)上升。照此研判，2050年前后，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例必然超過(guò)10%。

　　作者指出，疫情后各種呼吸道相關(guān)病原體陽(yáng)性率升高的現(xiàn)象也見(jiàn)于其他，為探究其原因，各國(guó)學(xué)者相繼提出了一些假設(shè)，目前大部分討論集中于“免疫債務(wù)”和“免疫盜竊”。傾向于“免疫偷竊”假說(shuō)的學(xué)者認(rèn)為，SARS-CoV-2病毒以多種機(jī)制損傷人體的免疫力，這可能是其流行結(jié)束后各種呼吸道傳染病發(fā)生率上升的主要原因。

　　奇怪的免疫細(xì)胞T細(xì)胞耗竭如今已經(jīng)成為了科學(xué)界的“顯學(xué)”，T細(xì)胞耗竭為什么這么重要？介紹一個(gè)常識(shí)：免疫細(xì)胞衰竭，特別是T細(xì)胞衰竭，是腫瘤進(jìn)展的重要機(jī)制。

　　也就是說(shuō)，無(wú)論如何，未來(lái)都必然，必須進(jìn)一步提升衛(wèi)生和醫(yī)療支出水平。然而醫(yī)保控費(fèi)是一個(gè)世界性難題，病人花“大家的錢”治自己的病，求生欲是本能，必然想接受更好的治療，花更多的錢。醫(yī)生“花別人的錢辦別人的事”，不論是出于避險(xiǎn)求穩(wěn)還是出于趨利，同樣存在大手大腳的傾向。不先解決這個(gè)問(wèn)題，想進(jìn)一步提高支出水平恐怕難以為繼。

　　避免醫(yī)療費(fèi)用因?yàn)?ldquo;公共地悲劇”過(guò)快增長(zhǎng)，可以形象的稱為如何既要“請(qǐng)客”又禮貌的限制“客人”不要吃太多？發(fā)達(dá)的醫(yī)療發(fā)展到現(xiàn)在，就是嚴(yán)格的醫(yī)療分級(jí)加上低下效率和私立醫(yī)院過(guò)度發(fā)達(dá)。而我國(guó)則是根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和本土實(shí)際情況總結(jié)出的“三明模式”。

　　關(guān)于三明模式，一篇說(shuō)不完，今天只說(shuō)說(shuō)基本情況，過(guò)兩天再由本號(hào)的“三明本地人”劉夢(mèng)龍來(lái)具體聊聊本地人的體感。三明模式包括以下幾個(gè)內(nèi)容：

　　政府衛(wèi)生支出增加，確保公立醫(yī)療服務(wù)體系公益性。三明市多年平均醫(yī)療支出增速降至低于全國(guó)均值的6%，背后是政府衛(wèi)生支出增速多年高達(dá)12%。

　　醫(yī)療價(jià)格制定真實(shí)反映醫(yī)療成本構(gòu)成，主要是大幅提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)勞動(dòng)技能的支出，不再讓醫(yī)務(wù)人員通過(guò)“賣藥”、“開(kāi)檢查單”，讓病人花大量的錢，只為找補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員的一點(diǎn)合理收入。

　　醫(yī)務(wù)人員收入不再與病人實(shí)際花銷掛鉤。采取年薪制，醫(yī)務(wù)人員做得好，收入可以上浮20%，反之，最少只能拿到一半。年薪制的激勵(lì)措施從以往的“多做事多賺錢”鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員慫恿病人多“消費(fèi)”變?yōu)?ldquo;少犯錯(cuò)少扣錢”。

　　政府介入醫(yī)藥流通體系，擠出藥品、耗材、醫(yī)療器械的價(jià)格虛高部分，消除醫(yī)療領(lǐng)域腐敗的生存土壤——沒(méi)有超額利潤(rùn)，沒(méi)錢打點(diǎn)。

　　坊間對(duì)“三明模式”的懷疑有許多。包括限制高年資醫(yī)生自主調(diào)節(jié)收入會(huì)不會(huì)導(dǎo)致人才流失；“三明模式”會(huì)不會(huì)變成新“大鍋飯”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少服務(wù)精神；以及醫(yī)院會(huì)不會(huì)走向另一個(gè)極端，降低病人的治療強(qiáng)度，刻意省錢等等。

　　其中的具體情況我們?cè)谙缕恼轮性敿?xì)聊聊。總體上來(lái)說(shuō)，三明模式受益的是底層，這個(gè)底層不是網(wǎng)絡(luò)上自以為的“底層”，而是縣鄉(xiāng)以下的真底層。對(duì)當(dāng)?shù)氐讓觼?lái)說(shuō)花錢少、在基層診所開(kāi)藥方便，當(dāng)?shù)責(zé)o法醫(yī)治的大病前往上級(jí)醫(yī)院就診沒(méi)有限制。實(shí)際上三明模式一開(kāi)始之所以會(huì)出現(xiàn)，是被當(dāng)?shù)匾孕〕詮臉I(yè)者為主的醫(yī)療群體普遍有錢，健康狀況差，醫(yī)保耗費(fèi)多，導(dǎo)致入不敷出的情況給逼出來(lái)的。

　　先不用太擔(dān)心醫(yī)療人才流失的問(wèn)題。比如英國(guó)NHS這么怨聲載道，其實(shí)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生總費(fèi)用只有3.25%是商業(yè)醫(yī)保支付的。商業(yè)醫(yī)保用于支付民營(yíng)醫(yī)院，總量3.25%的盤(pán)子，就算對(duì)資深醫(yī)療從業(yè)者來(lái)說(shuō)也很小。

　　高端貴族醫(yī)院不是一朝一夕能建成的。最近四十年新成立的醫(yī)院，全國(guó)排名進(jìn)入一百?gòu)?qiáng)的只有四家：

　　中日友好醫(yī)院是1980年由日方捐助1.4億元建成的中國(guó)現(xiàn)代化大型醫(yī)院標(biāo)桿，開(kāi)業(yè)時(shí)的床位規(guī)模是協(xié)和的兩倍，衛(wèi)生部直屬，跟協(xié)和醫(yī)院平輩；醫(yī)院在人才、政策擁有強(qiáng)力支持，現(xiàn)在排名都沒(méi)進(jìn)北京前五。

　　北京安貞醫(yī)院，接盤(pán)了北京胸科醫(yī)院的大批人馬，實(shí)力跟同類型的百京阜外醫(yī)院還差一點(diǎn)點(diǎn)。

　　北京天壇醫(yī)院，業(yè)界泰斗王忠誠(chéng)院士帶走了宣武醫(yī)院的整個(gè)神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)，這才讓醫(yī)院在神經(jīng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域與宣武醫(yī)院平起平坐。

　　如今北京民營(yíng)醫(yī)院的旗艦——XX大學(xué)國(guó)際醫(yī)院，成立十年，曾經(jīng)在京圈高端醫(yī)療市場(chǎng)要風(fēng)得風(fēng)要雨得雨，大眾有多少人聽(tīng)說(shuō)過(guò)呢？

　　對(duì)中國(guó)的情況來(lái)說(shuō)，只要不搞“賣光”式改制，民營(yíng)醫(yī)院在未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間只能作為公立醫(yī)院的補(bǔ)充。

　　“三明模式”伴隨著醫(yī)保支付工具的改革。醫(yī)保支付工具包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等。按病組（DRG）和病種分值（DIP）是代表性的技術(shù)工具，支付方式主要是通過(guò)對(duì)疾病診療進(jìn)行分組或折算分值，進(jìn)行“打包”付費(fèi)。

　　根據(jù)病人的年齡、性別、主診斷、合并癥與并發(fā)癥、手術(shù)與否等情況，DRG/DIP提供了數(shù)千種排列組合規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用范圍，以此指導(dǎo)診療。對(duì)“不按照課本生病的病人”，比如因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療結(jié)構(gòu)可自主申報(bào)，向醫(yī)保部門(mén)提出特例單議進(jìn)行撥款。

　　以往醫(yī)院換取超額收益的KPI是讓病人多花錢。今后醫(yī)院的KPI變成幫醫(yī)保多省錢，省下的錢才是“自己的”。今后的改革方向，醫(yī)保撥付費(fèi)用打包以區(qū)域?yàn)閱挝弧＜匆粋€(gè)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)要保證居民少患病、少就醫(yī)，才能實(shí)現(xiàn)利益最大化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的KPI從“多治病”轉(zhuǎn)為“保健康”。

　　醫(yī)療成本得到控制，人均支出降一兩成；醫(yī)院KPI變?yōu)楸＝】担屓藗兩偕恍┎　?shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療的資金投入缺口不就小了么？本來(lái)就是政府與社會(huì)支出增加一兩成，個(gè)人支出降三成到一半的事情。

　　“打包付費(fèi)”并不是中國(guó)專利。在市場(chǎng)化醫(yī)療毒瘤美國(guó)，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)效果最好的凱撒醫(yī)療集團(tuán)就是這個(gè)套路。凱撒醫(yī)療通過(guò)這一特色，從幾個(gè)為造船廠提供廠醫(yī)服務(wù)的診所醫(yī)生躍升為全美最大的醫(yī)療集團(tuán)。

　　就像讀者們都清楚，不存在某些群體臆想中的那種不管生什么病都能馬上獲得高水平治療，花多少錢都能報(bào)銷的”免費(fèi)醫(yī)療“。我們剛才也強(qiáng)調(diào)，三明模式受益的是”真底層“，實(shí)際上各種各樣的普惠醫(yī)療制度本質(zhì)上從來(lái)都不是社會(huì)福利，而是醫(yī)療資源的方式。就像上面說(shuō)的，如何既要“請(qǐng)客”又禮貌的限制“客人”不要吃太多。說(shuō)穿了，西方的種種“免費(fèi)醫(yī)療”體系，本質(zhì)上都是讓底層占中產(chǎn)便宜。

　　我國(guó)的情況更為復(fù)雜，目前我國(guó)的高效醫(yī)療體系，最受益的可以說(shuō)是縣城往上的城市居民。我們顯然不能說(shuō)縣城往上就都是中產(chǎn)了，未來(lái)的醫(yī)改進(jìn)一步往底層和普惠的方向傾斜，那么縣城往上群體的醫(yī)療利益在相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)是會(huì)受到影響的。

　　從普及新農(nóng)合開(kāi)始，我國(guó)基層和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)和投入的提升是世所矚目的，極大避免了因病返貧的悲劇。然而這還不夠，網(wǎng)絡(luò)上經(jīng)常出現(xiàn)的交不交新農(nóng)合的爭(zhēng)吵，一部分原因自然是因?yàn)楠M隘思維作祟或觀念普及不到位，但也不得不承認(rèn)，還有很多底層群眾就是會(huì)為因?yàn)檫@每年幾百塊錢，或者因?yàn)榫歪t(yī)起步報(bào)銷水平之下的開(kāi)銷而打退堂鼓。底層的普惠還不夠，而城市中醫(yī)保浪費(fèi)的情況確實(shí)在發(fā)生，這就是需要改革的理由。

　　大家都擔(dān)心三明醫(yī)改會(huì)不會(huì)導(dǎo)致效率下降，這要分兩方面來(lái)說(shuō)，首先從床位上，我國(guó)千人床位數(shù)量是高于西方的，比如美國(guó)2.9，英國(guó)2.4，而我為是6.9。西方是依靠嚴(yán)格的分級(jí)診療和醫(yī)療技術(shù)提升帶來(lái)的縮短出院時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)低床位運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　這種模式好處是能普及更多人，但顯然也有風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)科病人出了急性發(fā)病期就從醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)，外科病人甚至沒(méi)出圍術(shù)期就轉(zhuǎn)院，澳大利亞的心臟外科在體外循環(huán)下接受心臟瓣膜置換手術(shù)的病人，術(shù)后第四天就該轉(zhuǎn)院到護(hù)理院。這種模式在經(jīng)濟(jì)上利于全社會(huì)的絕大多數(shù)成員，卻會(huì)增加并發(fā)癥患者的不良預(yù)后——最嚴(yán)重是死亡。

　　針對(duì)我國(guó)存在的普遍多住院的情況，這種模式會(huì)讓很多城市居民感到利益受損。但省下來(lái)的錢對(duì)于縣以下的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，確實(shí)是實(shí)實(shí)在在的設(shè)備和就診質(zhì)量提升。當(dāng)然了還是要往好處想，隨著中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，讓居民們普遍更少生病，當(dāng)下醫(yī)院發(fā)展建設(shè)過(guò)分看重的住院部，在未來(lái)或許會(huì)成為重復(fù)建設(shè)的資源浪費(fèi)。采取高效率的動(dòng)作方式，我們是完全有可能兼顧效率和醫(yī)療充足的。

　　另一方面就是醫(yī)護(hù)培養(yǎng)和待遇問(wèn)題，具體行業(yè)問(wèn)題先不談，只要不搞醫(yī)療私有化，這個(gè)問(wèn)題的解決就還是得落到財(cái)政上。“三明模式”的最大特征就是財(cái)政支持。三明市多年平均醫(yī)療支出增速降至低于全國(guó)均值的6%，背后是政府衛(wèi)生支出增速多年高達(dá)12%。政府有錢，醫(yī)療就辦得好。政府沒(méi)錢，“三明模式”的效果就要打折扣。

　　還是要往好處想，高質(zhì)量全民醫(yī)療和衛(wèi)生體系的系統(tǒng)工程會(huì)幫助大家更健康、少生病，節(jié)約了總開(kāi)支，余下的靠既要又要還要也要更要就能閃轉(zhuǎn)騰挪出來(lái)。而且就像前面說(shuō)的，西方在冷戰(zhàn)中建立起來(lái)的醫(yī)療體系初衷還是好的，但是被私有化浪潮，各種利益集團(tuán)和各式各樣的腐敗執(zhí)行壞了。對(duì)于我國(guó)在發(fā)展和改革過(guò)程中對(duì)這些問(wèn)題的有效抵御，我們應(yīng)當(dāng)有足夠的信心。

　　最終，醫(yī)療和衛(wèi)生體系的發(fā)展目標(biāo)還是要讓人們少生病而不是可以天天住院。這個(gè)目標(biāo)也不是光靠醫(yī)療改革就能完成，后面我們也會(huì)出相關(guān)文章聊聊一些推測(cè)和設(shè)想。但起碼，當(dāng)下以傾斜底層，讓醫(yī)療體系更普惠更高效為目標(biāo)的改革確實(shí)勢(shì)在必行。

　　一方面，這是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要和我國(guó)作為對(duì)底層人民的承諾，另一方面，在新冠大流行之后，人們的健康狀態(tài)確實(shí)普遍受到了影響。去年一波又一波的病毒相信讓很多家長(zhǎng)有深刻感受。而且新冠至今并未消失，這是無(wú)論如何都不能回避的事實(shí)。在老齡化趨勢(shì)的當(dāng)下，群眾整體健康情況更好或是更差，帶來(lái)的很可能是截然不同的發(fā)展結(jié)果。

　　所以，對(duì)保持原地不動(dòng)是很有必要往壞處想的。畢竟真實(shí)的世界不是你想原地不動(dòng)就可以無(wú)事發(fā)生。